乳癌手術後照護注意事項
彰化基督教醫院 楊淑妮 專科護理師
出處：癌症防治季刊第十三期 腫瘤中心特色
Posted:2013.12.14
根據國民健康局2010年統計，乳癌佔女性十大癌症死亡原因第四位，在2008年統計超過八千個新生病例，佔女性癌症發生率第一位，其成長之速度值得我們重視(國民健康局，2012）。根據陳、馬(2003)研究發現，乳癌患者在疾病診斷後須面對身體、心理及社會困擾等三種壓力衝擊，當疾病之治療需進行乳房切除時，相對而來之三種衝擊更顯為沉重，所以應該加強對疾病照護的認識，促進疾病預後與復健。
何謂乳癌？
乳癌是由乳房乳腺管細胞或是腺泡細胞經由不正常分裂、繁殖所形成的惡性腫瘤。乳癌的治療方式以「手術治療」為主，再輔以放射治療、化學治療或荷爾蒙治療。其好發年齡為40-64歲。
乳癌的致病原因：
導致乳癌的可能致病原因很多，但多無直接的證據證明這些原因與乳癌的形成有關。
高危險群 (致癌相對機率大於4倍)：
一側乳房得過乳癌、特殊家族史 (停經前得過兩側乳癌) 、乳房切片有不正常細胞增生現象。
次高危險群 (致癌相對機率2～4倍)：
母親或姐妹得過乳癌、卵巢癌及大腸癌患者。
略高危險群 (致癌相對機率1.1～1.9倍)：
第一胎生育在三十歲以後、未曾生育者、停經後肥胖、子宮內膜癌患者、胸部放射線治療、過量飲酒、高脂肪飲食、初經在12歲以前、停經在55歲以後、長期口服避孕藥、長期補充女性荷爾蒙。
乳癌的症狀：
1.腫塊：
最常見的症狀，摸到的腫塊大都是無痛性，但有些人會有壓痛，約3/4的患者是在沐浴時或自我檢查中發現的，乳癌最常發現部位為外上1/4部位(佔50%)。
2.乳頭分泌物：
大多與腫塊一起出現，呈現混濁或血樣分泌物，易見於年齡較大的病人。
3.皮膚變化：
皮膚凹陷或皺縮，兩側乳房呈現不對稱，如直接侵犯到皮膚時，還會呈現橘皮樣變化。
4.乳頭變化：
產生回縮或下陷和濕疹樣變化(脫屑、潰爛、缺乏彈性)，如固定且無法翻出，乳頭下有結節。
5.腋下淋巴結腫大：
表示已經轉移。常侵犯的淋巴結為腋下淋巴結、鎖骨上淋巴結或鎖骨下淋巴結。
6.發炎性乳癌：
有少數病人會出現紅、腫、熱、痛等典型的發炎病徵。
乳癌的手術治療
手術切除是最常使用的治療方法，醫師會依病患腫瘤大小、侵犯程度及有無淋巴侵犯決定病患接受何種手術治療。
全乳房切除術：
切除腋部、胸肌膜以及所覆蓋的皮膚，保留腋下淋巴結，手術後須再接受放射線治療，但此手術較少做。
局部(部分)乳房切除：
近二十幾年來，歐美先進國家對於早期乳癌的外科治療方式漸漸由傳統犧牲乳房的改良型根除術而傾向為『乳房保留手術』。手術時切除部分乳房組織及施行腋下淋巴腺清除術，但保留了乳頭及大部分乳房外形，因此對病患形象及心理衝擊較改良型乳房根除術來得小。通常保留手術術後須輔以放射線治療以降低局部復發率及增加長期存活率。但若(1)在顯微鏡下發現所切下組織邊緣存有癌細胞(2)多發處癌性病灶或乳房X光攝影顯現廣泛多處鈣化(3)手術後無法接受放射線治療者(例如孕婦)(4) 腫瘤正好長在乳頭或乳暈下者或乳房太大抑或太小及癌腫瘤太大 (如大於5公分腫瘤)或廣泛乳管內癌者都絕對不適合採用此法。
根除性乳房切除術：
切除乳房及其皮膚、皮下組織、胸大肌及腋下淋巴結，手術後的傷口則以皮膚移植覆蓋。
改良式根除式乳房切除術：
是侵犯性乳癌目前常使用之術式，手術範圍包括切除全部乳房、乳頭併施行腋下淋巴腺清除術；由於此術式對身體外型上有較大影響，可於手術同時或術後擇期施行乳房整形重建手術。
腋下淋巴腺廓清:
一直是乳癌根除手術中不可或缺的一部分，腋下淋巴腺轉移與否是早期乳癌最重要的預後因子，而且對絕大多數病人而言，是決定應否接受輔助治療的因子。然而腋下淋巴腺廓清會造成併發症，如傷口感染、疼痛、感覺異常、局部活動受限，其中最嚴重的是手臂的淋巴水腫。哨兵淋巴腺的觀念是基於腫瘤的淋巴回流，會先到第一個特定區域的”哨兵淋巴腺”後，才會再轉移到其他的淋巴腺。如果哨兵淋巴節沒有乳癌細胞轉移，代表所有的腋下淋巴節都沒有乳癌細胞轉移，如此病人就不需接受腋下淋巴節廓清術。現在哨兵淋巴腺切片已經成為早期乳癌的標準治療之一。
手術後護理及居家照護
手術後患者被送至普通病房照護，住院照護約2-3日，依病患情況而定。可能在患側傷口及腋下會有1-2條傷口引流管留置，幫助病患手術後復原的更快，醫師會依其恢復情況慢慢移除引流管，一般是五到十天左右。
術後注意事項
1. 術後傷口的護理：
◎傷口以優碘擦拭，一天更換一次紗布， 若有滲濕則請通知護理人員處理。
◎術後傷口引起的疼痛，依醫囑服用止痛劑，必要時給予止痛針劑加強止痛。
◎乳房手術是屬乾淨傷口，術後不需要抗生素治療。
◎傷口紅腫熱痛，傷口發炎，傷口周圍分泌物增加或有異味，發冷、發熱、呼吸急促， 體溫超過38度C以上且持續24小時以上須馬上返診。
2. 保持管路功能及預防感染：
◎引流管要壓扁以維持負壓，保持通暢，不能摺疊。
◎每小時觀察引流量，如有大量引流時請立即通知醫護人員。
◎下床活動時將引流袋低於傷口，固定於衣服避免管子滑脫或拉扯。
◎應常檢查傷口引流管接頭是否有鬆脫。
◎檢查引流管內有無阻塞物，由上往下扭捏，以弄碎血塊或阻塞物，維持引流管之通暢。
◎出院後每日記錄引流液色、味、量以利門診時醫師拔除引流管參考，如有二條以上傷口引流管引流，請分開記錄。
◎在前一天24小時內引流量紀錄，若引流液少於30㏄，回診時醫師會給予移除。
3. 維持呼吸系統之通暢
◎若有痰請試著輕輕咳出，咳嗽時請用枕頭壓住傷口，必要時可請護理人員協助抽痰或做蒸氣吸入。
◎咳痰時可採坐姿，身體略往前傾。可多攝取水份，以稀釋痰液。
◎營養處理：回到病房後，若麻醉已恢復，無頭暈或噁心嘔吐情形，即可恢復正常飲食。
4. 術後患側手臂復健運動:
◎手術後病患可能會因傷口疼痛而影響到患側肩關節的活動度，以及造成其胸廓緊繃，而導致呼吸短促、手臂無力(因淋巴水腫)及疤痕組織沾連等情況。所以乳房手術後，在不影響傷口癒合及疼痛下，盡早鼓勵病人做肩部及上肢的關節活動，以避免因制動而產生關節僵硬、肌肉萎縮活動受限等情況。
◎淋巴水腫：
由於淋巴系統佈滿整個人體，會回流到靜脈系統中的組織液約有80％都是經由淋巴系統，所以保持良好的淋巴系統對乳癌病人而言，是非常重要的。一旦病人接受手術而摘除大量的淋巴結，或接受腋下淋巴結放射線照射、手術後有感染情形，或是有任何一段的淋巴組織阻塞或受到壓迫時，都有可能會影響患側手臂出現緊繃、腫脹、疼痛及沉重感，進而造成手部關節活動受到阻礙，病患會抱怨患側感覺遲鈍及緊繃不舒服感，更嚴重的使周圍組織纖維化，並造成皮膚外觀腫脹、無彈性及硬化。
針對乳癌術後病患手臂運動執行現況調查發現，有58.9%的病患出現手臂腫脹的不適症狀。國內調查則發現，肩關節活動受限佔乳癌病患的56.4%，因此手臂運動對於乳癌術後病患而言是很重要的，居家照護應指導病患避免患側手臂受傷，如穿長袖襯衫以避免曬傷與昆蟲咬傷，洗碗盤時戴上保護性手套等；患肢禁止抽血及量血壓；患肢勿提超過5公斤重物；可做促淋巴循環運動以促進淋巴循環，可利用由手背往上手臂方向輕輕按摩方式來促進病人的淋巴回流，進而減輕淋巴水腫，如有產生手臂淋巴水腫現象，建議至復健科求醫治療。而患者接受腋下哨兵淋巴切片術的病患越來越多，產生的淋巴水腫機率是罕見的，所以不用太擔心。待傷口癒合後即可進行復健運動，因此在住院期間病房護理師會教導患者復健運動。
◎患側手臂復健運動：
手術結束後，患側手臂的腫脹情形會持續約2~10天左右，可盡早鼓勵病人做手部關節運動，術後24小時立即可實行復健運動如手指、手腕及前臂的全關節活動；患者可執行如刷牙、洗臉之一般日常活動。手術後1-4天：手肘以下關節活動持續進行，40度範圍內的肩部關節被動性外展及前舉運動。手術5-10天後約可拔除引流管，病患可依傷口情形逐漸增加肩關節的主動運動度。建議每天做3 次，每次做10下(如下圖)。如果在運動過程中覺得傷口有撕裂性疼痛時，應暫停運動。
5. 加入乳癌關懷團體
乳癌患者常因治療引起的心理壓力、親友支持不足、對生存的未知、日常生活起居改變、家庭成員問題及有諸多困擾及擔憂引起失眠問題，醫護人員除可提供相關疾病治療訊息及護理衛教指導，協助參與彰基規畫的丰采（乳癌）關懷團體，團體互動與分享，皆可減少其焦慮感及促進對治療的信心，同時也增加家屬對此疾病照護的認知及因應，協助病患能回歸正常生活與學習正向態度面對人生。
6. 術後疤痕護理
正常人體傷口的癒合，都是經由不斷的細胞再生與修補，歷經上皮化、傷口收縮與細胞外間質合成這三個機轉而最終形成疤痕，完成傷口的癒合。所以，有傷口就有疤痕的形成，乃是天經地義的事情。
正常傷口癒合成熟時間長達半年之久，在這段期間，不同形態的膠原蛋白會重新排列組合到恢復正常的比例為止。而維持一個清潔又穩定的組織架構、良好的血液循環、充足的營養和旺盛的免疫力，則是促進手術後傷口正常癒合，並且避免感染的不二法門。
手術二週後，傷口已拆線完，持續使用美容膠貼片或除疤凝膠3-6個月，可有效減少傷口疤痕形成。
7. 防癌、抗癌有方法
乳癌患者術後會依病人情況決定是否接受化學治療、放射線治療、賀爾蒙治療或標靶治療。遵照醫囑接受每半年定期追蹤檢查，期望早期發現早期治療，這是不可忽視的。另外日常生活中調整生活作息，最重要是養成良好的生活及飲食習慣。不抽菸，少吃油膩高脂肪、加工及罐頭類食品、一日五蔬果，均衡飲食；適度運動，控制體重，因為脂肪堆積會促使性荷爾蒙增加，進而促使癌症腫瘤生長，增加罹癌機率；同時做好情緒壓力管理，保持心情愉快。
結論
臨床醫護人員在照護乳癌手術病人時，一定要提供明確資訊，協助病患清楚自己疾病，並致力於減輕病患身體因手術所帶來不適，才能降低病患疾病不確定感，讓病患不致承受太高的心理壓力，同時盡早開始病患出院時所需要的護理指導，是重要不可忽視的。
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