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客制化乳癌治療-談乳癌手術前後的“輔助治療”規劃

賴鴻文 醫師

彰化基督教醫院乳房內視鏡手術中心 主任

陽明大學 藥理所博士

 在上一篇(彰基101年11月院訊)談過乳癌個體化乳癌手術的規劃，在此想跟大家分享一些關於乳癌手術前後照護及輔助性治療所需注意與瞭解的重要事項：

Ø  術前評估-慎防多發性或雙側性乳癌

術前評估指的是經由影像(超音波、乳房攝影、核磁共振)評估乳癌是單一病灶或多發性病兆、腫瘤大小及淋巴結有無明顯轉移，來判斷乳癌臨床的期別；而根據統計乳癌患者一輩子被診斷出對側乳癌的機會為5-10%，而手術中同時有對側乳癌的機會約則有2-5% (筆者在過去一年內，就有診斷出三位患者同時罹患雙側乳癌的經驗)。所以在診斷出乳癌要行手術的同時，也須評估對側是否也有懷疑的乳房病灶，這值得大家來注意！。

Ø  術後電療(放射線治療)的需要否?

       術後電療的目的是在減少乳癌復發，經由許多臨床試驗與研究已經證實術後電療確實可以減少乳癌術後的復發；藉由減少乳癌復發也相對提升乳癌治療的存活率！然而每種治療都有其優缺點，放射治療亦然；現行的電療約需進行兩個月的治療(每週五次，每次約20-30分鐘，共25-30次)，常見的副作用如曬傷般：皮膚紅、腫、及顏色變黑(結束後可慢慢恢復)。另外因照射的範圍在胸部可能波及鄰近的肺部及心臟，也會造成部分肺部及心臟的影響；所幸近來放射線治療不斷的進步，照射到其它臟器的範圍及影響也逐漸縮小。

而哪些人需要接受術後放射線治療？

a.   行乳房保留手術的患者基本上都建議接受術後電療以減少術後復發。

b.   接受乳房全切除的患者大部分是不需接受術後電療,但下列情況建議接受術後電療:

1. 侵犯性腫瘤大於5公分時。2.淋巴結轉移大於3顆以上。

3.手術癌組織邊緣不乾淨或接近時。4.當腫瘤小於 五公分,但淋巴結轉移有1-3顆時，可與醫師討論是否接受電療以減少復發。

Ø  手術後(前)的輔助性化學治療(化療): 化療的目的在減少術後乳癌轉移及復發的情形，目前已經有相當多的證據顯示：乳癌術後適當的化療可以減少術後轉移及復發，並提昇整體及無病存活率！而化療常見的副作用包括：掉髮、噁心、嘔吐、全身倦怠、口腔潰瘍、手腳皮膚紅腫脫皮，警慎的評估哪些患者需要或不需要進行化療是目前臨床醫師與患者需要共同溝通的課題！

通常哪些患者可能是較需要接受化療的族群？

通常術後病理化驗有淋巴結轉移、腫瘤較大者( 2公分以上)、病理組織分級較高者(第三級)、荷爾蒙受體陰性的乳癌、HER-2受體或基因過度表現、或非常年輕的乳癌患者(≦35歲)可能是需要進行術後化療的患者。(以上的建議，只是筆者根據大部分的乳癌治療規章所提出的看法，實際情形應該由患者個別與照護的主治醫師討論後而決定。)

      至於接受化療的種類目前常用的輔助性化療藥物有 俗稱小紅莓類(Anthracycline)的速溶泛艾黴素注射劑(Epirubicin)及紫杉醇類為主(含歐洲紫杉醇Docetaxel及太平洋紫杉醇Paclitaxel)；如果擔心掉頭髮的問題也有微脂體小紅莓(Liposomal doxorubicin)等可以選擇(目前健保沒有給付需自費)。另外針對轉移性的乳癌還有許多化療藥物可以使用：截瘤達(Xeloda, Capacitabine)、溫諾平(Navelbine, Vinorelbine)、健澤(Gemzar)等等…(因轉移性乳癌治療較為複雜且因人而異，故不在此多做討論) 。

Ø  術後輔助性荷爾蒙治療:通常乳癌病理報告顯示荷爾蒙受體陽性的乳癌患者，大部份會建議使用抗荷爾蒙的藥物來減少術後復發及轉移。根據停經前、停經後又有不同的治療選擇:

l  停經前乳癌患者:以服用泰莫西芬(Tamoxifen)來阻斷雌激素對乳癌細胞荷爾蒙受體的刺激來減少復發及轉移；另外也可考慮搭配諾雷德(Zoladex)皮下注射劑來進一步阻斷雌激素分泌(需健保審核通過才給付，否則須自費)。泰莫西芬是相當廣泛使用的藥物，健保也都有給付；唯需定期監測子宮內膜有無增厚及可能血脂增加的副作用。

l  停經後乳癌患者:可以使用泰莫西芬(Tamoxifen)，或是芳香環酶抑制劑(Aromatase inhibitor):如復乳納(Femara)、安美達錠(Arimidex)或諾曼癌素(Aromasin)。芳香環酶抑制劑需健保事先審查，同意後才能使用；另外相較於泰莫西芬，芳香環酶抑制劑有略為增加骨關節不適的副作用。

Ø  標靶治療:標靶治療顧名思義是針對腫瘤進行治療，而非如化療廣泛毒殺的新型態治療方式。目前賀癌平(Herceptin)是第一個針對HER-2基因過度表現的乳癌所製造的標靶藥物，HER-2(人類上皮因子受體第二型)過度表現的乳癌約佔15-20%左右，有這種基因過度表現的乳癌預後較差。使用賀癌平合併化療可以大幅提升治療成績；而對賀癌平產生抗藥性或轉移的HER-2過度表現乳癌患者，可以考慮使用泰嘉錠(Tykerb, Lapatinib)來治療，唯泰嘉錠目前健保尚未給付，需自費使用。

乳癌治療日益走向客製化，根據每個患這的不同考慮與治療也不一樣，以上是筆者在診間跟患者討論時常會提到的治療想法及建議，希望可以讓各位病友或民眾在面對乳癌治療時有所幫助，實際上手術或治療時還是以跟主要照顧的醫師討論為主喔!

本文已發表在 2013年1月彰基院訊