賴鴻文醫師 乳癌教育防治講座 【乳癌的外科手術 vol 02 - 乳癌的多科整合治療】
今天來跟大家介紹：乳癌外科手術的多科整合治療
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那我們剛講到就是一個擴大性、根除性的乳房切除手術，因為外科手術可以發現說用來治療乳癌，放射線治療可以提升乳癌治療成績，就會推論說我們切了更大的範圍，是不是可以把乳癌治療成績進一步提升，後來發現說我們擴大性的在根除性切除，切了比較大，讓病人的併發症有增加，但是對整個治療成績並沒有看到明顯的改善，所以後來就有學者提出說，我只要疾病能夠控制，我是不是可以不用切那麼多，也可以得到疾病適當的穩定，就有學者提出，Patey醫師1948年提出改良型的根除性乳房切除，所以改良型就是我們過去根除性手術，是把胸大肌、胸小肌、乳房還有皮膚廣泛的切除，我們就保留胸大肌跟胸小肌，讓乳房、皮膚做適當的切除之後，發現說她治療效果其實也是維持，但是病人的生活品質有提升，所以目前這種改良型的根除性乳房切除，就從此進入到我們目前的一個叫現代乳房切除手術的一個技巧，再來就是有醫師提出說，那我們是不是可以不需要整個乳房切除，針對比較早期的乳癌，我們做局部的切除，合併術後放射線治療，是不是也可以治療乳癌，這是在做乳房保留手術首先提出來的一些想法，另外就是Bonnadoma醫師在1976年提出手術開完刀之後，給予輔助性的化學治療，發現整個治療成績也提升，所以目前我們也在乳癌手術完之後，也會給予適當的輔助性化學藥物治療，我剛有提過1981-1985年間美國的Bernard Fisher 以及義大利米蘭的Umberto Veronesi教授，他們同時有進行乳房保留手術的臨床試驗，後來證實說乳房保留手術的患者，相較於乳房全切除並沒有較差的存活率，所以目前用在於單獨的腫瘤，而且腫瘤比較小的早期乳癌，乳房保留手術是一個適當的手術，乳癌因為有淋巴轉移，所以過去例行的做淋巴廓清是乳癌的標準手術，在1994年，Giuliano教授他們提出我們使用前哨淋巴結切除手術，來取代例行淋巴廓清，我們針對比較早期的乳癌，淋巴結沒有轉移的患者，進行前哨淋巴結切除手術取代以下淋巴廓清，可以有效的控制乳癌，並且減少腋下淋巴水腫的一個風險，我們可以發現說其實過去這一百年來，乳癌手術的治療就朝向，手術的發展就是把它減少廓清的程度，同時以乳癌控制維持生活品質為發展的一個目標
另外一個進展就是一個多專科整合治療，我們剛講的是很多乳房手術，包含乳房手術，包含說改良型的乳房跟除手術、乳房全切除手術、乳房部分切除手術以及乳房重建，各位醫師可發現說根治性的乳房切除目前已經不是我們標準的乳房切除手術，腋下淋巴的部分，分成腋下淋巴全清除以及部分的淋巴廓清，腋下淋巴的部分我們可以以胸小肌為界線分成有三個區域，分成Level 1、Level 2跟Level 3，過去比較早期的淋巴廓清是清Level 1、Level 2、Level 3，三個區域整個做廓清，這三個區域的廓清有比較高的病人有淋巴水腫的風險，後來就有人提出說我們是不是針對比較不是很嚴重的患者，我們只要清第一區跟第二區的腋下淋巴廓清，就可以得到適當的疾病控制，那什麼時候我們要清到第三區？就在第二區的時候有發現明顯淋巴轉移的時候，才需要清到第三區的淋巴結，另外，我們再往前進展就前哨淋巴結的切片，避免每個病人都做淋巴結的手術，有些比較早期乳癌的病人，比如說原位癌的病人，這些病人是不是可以不用做淋巴結手術，或是說這是一個年紀很大，但是轉移性乳癌病人，可能是腋下淋巴結手術可以不用做，這是腋下淋巴結手術的一個發展，除了乳癌手術的部分，我們還有其他輔助性的治療，包含化學藥物的治療，前導型化療藥物就在還沒開刀之前，給予化療藥物來做縮減腫瘤的大小，或是開完刀之後，我們做輔助性的化學藥物治療，或是我們使用放射線治療來控制乳癌疾病，或是我們根據乳癌是荷爾蒙受體陽性，我們給一些荷爾蒙藥物治療，或是這些病人是有HER2過度表現乳癌，我們可以賀癌平的標靶藥物治療，這些都可以有效提升乳癌治療的成績，所以乳癌目前的治療就進入一個多科整合性的治療。
以乳房的解剖構造來講，可以分成乳頭、乳暈以及皮膚，這是它外表看起來，其實乳腺來講是以12到16對乳腺組織，還有一些皮下脂肪，包含胸大肌、胸小肌，以及腋下淋巴結，我們講腋下淋巴結有1到3區，以及胸壁的肌肉。
我們以解剖構造卡通圖來跟大家再進一步的評估來看，其實乳房就是一個乳腺跟脂肪它懸掛在胸壁前的一個組織，它有12到16對的乳腺組織的結構是放射狀的來分布，它乳腺還有一些皮下脂肪，這是皮膚、乳頭、乳暈，還有很多乳小管匯集在乳頭的地方，這是我們乳房的一個結構。
你可以這樣說這邊是有淋巴結，它會走在腋下的部分，妳胸小肌當作一個界線，當作腋下淋巴第二區的一個範圍，往外的話就是Level 1第一區的腋下淋巴，胸小肌正下方是屬於第二區的淋巴，在胸小肌的上方屬於第三區的淋巴結，過去在做腋下淋巴廓清，就會清第一區、第二區跟第三區的淋巴結，目前認為標準的腋下淋巴廓清，以清第一區、第二區腋下淋巴廓清就是一個的標準，什麼時候我們要做到第三區的淋巴廓清？就在第二區的腋下淋巴有明顯的感染情況之下，才需要清到第三區的腋下淋巴，除了腋下淋巴有淋巴結的分布之外，還有一部分的病人會在內乳淋巴的地方也有淋巴結分布，在鎖骨以下，在那個就是胸骨的部分有些內乳淋巴，另外在鎖骨這個部分，有些病人有鎖骨上的淋巴結，這個兩區的淋巴結事實上妳在做電療的時候，因為我們在做腋下淋巴廓清(或前哨淋巴結手術)主要是清腋下淋巴為主，如果說有些病人有內乳淋巴轉移，或是鎖骨上淋巴轉移，一般來講是比較少去手術、去廓清這兩個區域，以全乳房照射來講就會加強內乳淋巴的照射，以及鎖骨上淋巴結的照射，這是大家如果在做乳房手術需要了解的一些基本的解剖構造。
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