關於對側預防性乳房切除妳所應該知道的6件事及手術個案分享－賴鴻文醫師部落格：賴鴻文醫學天地

關於對側預防性乳房切除妳所應該知道的6件事及手術個案分享

彰基院訊388期

賴鴻文醫師

彰基全方位乳房中心主治醫師內視鏡乳房手術中心主任

所謂『對側預防性切除』指的是一側乳房罹癌同時將對側乳房切除的手術。在許多的研究或觀察都發現：雙側乳房切除的個案在美國及全世界都有逐漸增加的趨勢，其中絕大多數是罹癌患者同時進行對側預防性切除乳房切除。下列幾點是分析這些病患之所以選擇進行雙側乳房切除的重要原因：
1. 患者擔心對側同時或將來產生乳癌的風險：根據統計乳癌患者一輩子被診斷出對側乳癌的機會為5-10%，而手術中同時有對側乳癌的機會約有2-5%。乳癌患者選擇同時接受對側預防性乳房切除最主要的原因是因為擔心對側後來再產生乳癌，而根據研究指出事實上目前由於輔助性治療的進步，乳癌的患者因為接受輔助性治療的緣故，得到對側乳癌的機會雖然還是有，跟過去相比已經減少許多。但是乳癌患者傾向於過度高估實際上對側會產生乳癌的風險，而影響選擇同時對側接乳房受預防性切除的手術。
2.乳房核磁造影在乳癌術前評估的廣泛使用：乳房核磁造影相較於傳統乳房攝影及超音波，因為有較高的敏感度，所以能夠偵測到較多同側乳房或對側乳房潛藏的小病灶，使原本計畫作保留手術的患者改為接受乳房全切除；也增加對側同時做切片或同時接受手術的情形。在一些情形下，由於乳房核磁造影術前影像顯示雙側乳房病灶，使得乳癌患者產生希望同時兩邊進行切除以絕後患的想法，這也是促成雙側乳房全切除增加的原因。
3.乳房重建手術的進展及普及：隨著乳房重建手術的進步及重建觀念的推廣，再加上乳頭乳暈保留乳房全切除手術合併立即重建的興起，確實影響患者選擇乳房全切除甚至選擇雙側乳房全切合併雙側重建的意願。
4.外觀及對稱性考量：約三分之一的患者選擇雙側乳房切除的原因，是為了乳房外觀及雙側乳房對稱性考量。由於植入式乳房重建手術（如果凍矽膠乳房重建）在單側乳房重建的時候相較於腹直肌皮瓣手術，有些情況下與正常對側乳房比較起來在形狀及大小沒那麼自然或是相對稱；因此有些患者也會考慮同時接受對側預防性切除合併立即重建，尤其是在術前影像發現對側有懷疑病灶時。
5.尋求內心的平靜及解脫：許多患者得到乳癌的時候都會問：我為甚麼會得乳癌？及為何是我？在考量對側乳房是否有問題或將來是否會產生乳癌的問題上，也容易延生出：過去我既然會得乳癌，將來乳癌也可能會再找上我的負面想法；故而選擇雙側乳房全切除以期望解脫噩夢及達到內心平靜的想法。
6.提升存活率及減少復發：目前確實觀察到對側預防性乳房切除，的確可以減少新產生乳癌的數目及降低未來發生乳癌的風險；至於存活率上是否有幫助，目前還是存疑的階段。過去有一些觀察性研究發現：接受雙側乳房全切除的患者相較於只接受單邊手術的患者有較好的無病存活率及整體存活率；但是這些研究缺乏良好的對照組，也很有可能是個案選擇上的誤差，因為通常會進行雙側乳房切除的患者，都是身體較好及主動性較高的患者。目前對於對側預防性乳房切除手術是否會提升存活率上目前仍缺乏明確的證據。

對於一般患者如果非BRCA1帶因者，因家人罹患乳癌或一側乳房罹癌同時要求將對側乳房同時切除，筆者則建議病友需要三思！因為此時切除無病灶的乳房未必有實質的效益，另外也可能因一時衝動而產生以後後悔的可能；此決定需要與家人及醫師共同討論，並經過再三確認才可為之。另外，目前預防性乳房切除手術健保並無給付，約需自費兩到三萬元左右；乳房重建手術健保也無給付，約需自費10-15萬元不等(視各家醫院而定)。

對於罹癌的恐懼除了預防性乳房切除手術，實際上還有許多方法可以進行，如定期接受乳房攝影、乳房超音波檢查或自費接受乳房核磁造影以期達到早期發現早期治療的效果。另外預防性的給與抗荷爾蒙藥物，如泰莫西芬(Tamoxifen,停經前、停經後婦女皆可)或芳香環酶抑制劑(Aromatase inhibitor,僅限於停經後婦女)也有減少乳癌發生機率的效果(需醫師同意後處方)，其他像是定期運動、避免過胖及戒菸與戒酒也是有效減少癌症產生的做法。

以上是筆者從事乳癌手術及乳房重建專科醫師的一些經驗，希望可以提供各位讀者一些有用的資訊，有問題的話也可以跟妳的主治醫師多討論喔!

預防性切除個案分享

41歲的蘇小姐目前單身，前陣子摸到右邊乳房有個硬塊來到乳房外科門診，醫師先請縮小姐做了乳房攝影，發現有2處異常，再做超音波也看到右邊10點鐘方向約4公分處有一個邊緣不規則的腫瘤，左邊3點鐘方向約3公分處有一個邊緣規則的小腫瘤應是良性，醫師為蘇小姐做了右邊腫瘤的粗針切片，病理報告確認是侵犯性乳癌，再進一步安排了乳房核磁共振掃描，顯示有邊有2個腫瘤，另外左邊也有2個疑似惡性的腫瘤，影像醫學科的醫師建議做組織確認，因為右邊乳房已經確定不適合作乳房保留手術，左邊的腫瘤即使切片結果是良性，蘇小姐也不想長期處在可能會轉變成惡性的陰影中，經與醫師反覆諮詢討論後，基於尋求內心的平靜及解脫、提升存活率及減少復發、外觀及對稱性考量，蘇小姐選擇了左邊乳房預防性切除合併果凍矽膠立即重建。希望傷口小一點、外觀美一點，於是醫師為蘇小姐設計了內視鏡輔助乳頭乳暈保留乳房全切除合併果凍矽膠重建手術。
術後只有腋下及乳暈旁的小傷口，且一段時間後乳暈旁的傷口也越發不明顯，如果不說，根本看不出蘇小姐曾做過乳房切除手術，能免除另一側再產生乳癌的陰影，且身體外觀維持良好，蘇小姐很感謝醫師為她了另一個選擇!