賴鴻文醫師部落格：賴鴻文醫學天地

台灣醫界學術專欄

乳癌手術之進展 –

內視鏡乳癌微創手術及整型式乳房腫瘤切除手術

(Oncoplastic Breast Surgery)

賴鴻文^1,2,6 陳達人^1,2 陳守棟^1,2,3 張金堅^4,5

彰化基督教醫院 ¹乳房內視鏡手術中心 ²全方位乳房腫瘤中心 ³員生醫院

⁴澄清醫院 中港院區  ⁵台大醫院外科  ⁶陽明大學 醫學系 外科學科

乳癌手術演進

        回顧乳癌手術的發展，美國John Hopkins的外科部主任William Halsted教授在1894年所提出的乳癌根除手術(Radical Mastectomy, RM)¹：藉由廣泛的切除乳房組織(包含胸大肌、胸小肌及廣泛的淋巴廓清)來治療乳癌，雖然疾病得以控制，但對病患的外形造成極大的破壞。之後於1948年由Patey等醫師提出改良型的乳癌根除手術(Modified Radical Mastectomy, MRM)認為不需切除過於廣泛的正常組織，可以保留胸大肌及胸小肌也不影響整個治療的結果² (圖一A)。

        雖然改良型乳癌根除手術(MRM)相較於乳癌根除手術(RM)可以病患外觀得到改善，但是仍在胸前留下明顯的傷口及失去乳房的印記。義大利米蘭的Umberto Veronesi教授及其團隊，在1990年初期發表針對早期乳癌(單獨一顆、較小的腫瘤)進行乳房部分切除(quadrantectomy)取代全切除的手術，成為乳房保留手術的先驅。Veronesi教授及美國的Bernard Fisher教授於 2002年 NEJM共同發表追蹤20年乳房保留手術(breast conservative surgery, BCS)的結果，也證實了早期乳癌在適當個案的選擇下，乳房保留手術合併放射線治療等同乳房全切除的效果。^3,4

雖然乳房保留手術(圖一B)目前已經是早期乳癌的主要手術方式，但在較大的腫瘤或多中心病灶中，乳房全切除仍然是需要的；1990s之後，皮膚保留乳房全切除手術(Skin sparing mastectomy, SSM)⁵及乳頭乳暈保留乳房全切除手術(Nipple sparing mastectomy, NSM)⁶合併立即重建的術式相繼提出之後，病患即使不能進行乳房保留手術需要切除整個乳房，藉由術中立即乳房重建術後外觀的改善也持續進步(圖一C、D)。

由於乳癌之癌細胞可能會轉移至同側的腋下淋巴結，過去在治療乳癌通常會合併腋下淋巴結的廓清。目前針對早期乳癌淋巴術前評估未轉移的患者，經許多臨床試驗及長期追蹤証實可以進行術中前哨淋巴切片檢查；如果前哨淋巴切片沒有癌細胞轉移，可以不必進行腋下淋巴廓清手術，以免除淋巴廓清所造成的併發症及不適。⁷由於乳癌治療的手術不斷的檢討與推陳出新，世界每年數以萬計罹患乳癌的婦女也因此受惠。

一般傳統乳癌全切除手術(MRM)會在患側乳房留下一道大傷口，長度通常超過10公分(圖一A)；即使是做乳房保留手術(BCS)，也會在患側乳房的上方及腋下留下各約5-8公分的傷口(圖一B)，患者術後看到胸前的傷口仍感受到外觀的破壞及陰影。內視鏡微創手術是目前外科手術的趨勢，其特點為手術傷口微小、術後疼痛減少，病人復原快。內視鏡被廣泛的應用在各種胃腸道的腹腔鏡手術、泌尿外科及胸腔鏡手術。過去內視鏡於乳房手術的應用多是用於隆乳等美容手術， 較少用在乳房腫瘤及乳癌的治療。主要是乳房本身沒什麼空間，而大部分乳房腫瘤也相當表淺可以直接手術處理，不需要特別使用內視鏡手術才能進行。但目前內視鏡已逐漸被應用於乳房的各種疾病：如各種良性腫瘤的切除、惡性乳癌的乳房保留手術、乳房全切除(皮膚保留型或乳頭乳暈保留型)或合併乳房重建(立即或延遲性)^8-15。目前世界上許多地方，特別是亞洲國家如日本、中國大陸、香港及韓國，乳癌微創內視鏡手術已成為乳癌手術治療的另一種選擇。

圖一、A: 改良型乳癌根除手術。 B:乳房保留手術。 C:皮膚保留乳房全切除合併果凍矽膠重建。D:乳頭乳暈保留乳房全切除合併果凍矽膠立即重建。

筆者曾於2010年至日本龜田醫院(Kameda medical center)與Fukuma教授學習乳房內視鏡微創手術。乳房內視鏡微創手術藉由腋下傷口(通常為前哨淋巴切片或腋下淋巴廓清手術類似傷口)導入內視鏡輔助(圖二 A~C)，藉由內視鏡視覺輔助系統進行乳腺組織及胸大肌的剝離。利用乳房內視鏡的提起拉撐周圍組織，以建立手術所需的空間；並用抽吸管去清除水氣及煙霧以減少視界模糊。手術中將從胸大肌進到乳腺組織的血管穿透枝，利用電燒或雙極剪刀進行燒灼，以減少出血而造成手術部位模糊不清。

在完成胸大肌前乳腺剝離後，則進行乳腺與乳房皮膚皮瓣的剝離。可先藉由觸摸及術中超音波定位來確定腫瘤位置，並在上面的皮膚進行標示。之後進行乳腺與乳房皮膚皮瓣的剝離，藉由腋下的傷口或合併乳暈周圍的半圓形傷口(建議約1/3圈大小，以減少乳頭乳暈缺血壞死的機會)進行乳腺與皮膚皮瓣的剝離，皮膚皮瓣與乳腺組織的剝離可從直視或在內視鏡輔助下進行。待乳腺組織與皮膚皮瓣、胸大肌及周圍的組織進行完全剝離後，再從乳暈旁或腋下的傷口將乳腺組織(mastectomy specimen)取出(圖二D)。

    針對乳頭乳暈保留乳房全切除手術的患者，先從乳暈的傷口採乳頭乳暈(nipple areolar complex)下的組織（subnipple biopsy），然後連同前哨淋巴節一起進行冰凍化驗，以檢查乳頭乳暈及腋下淋巴是否有癌細胞侵犯。若術中冰凍化驗顯示淋巴轉移，則進一步行腋下淋巴結廓清手術(行level-I ＆ II 淋巴廓清)；若冰凍化驗或術後病理報告顯示乳頭下組織(subnipple biopsy)有癌細胞侵犯，則將乳頭乳暈部分進行切除。而手術方式也根據乳頭乳暈是否保留分為內視鏡乳頭乳暈保留乳房切除手術(endoscopic assisted nipple sparing mastectomy)或切除乳頭乳暈保留皮膚的內視鏡輔助皮膚保留乳房切除手術(endoscopic assisted skin sparing mastectomy)。

圖二、A:乳房內視鏡。B:外科醫師手術中操作情形。C:內視鏡螢幕所示情形。D:手術傷口與標本大小。E:內視鏡輔助乳頭乳暈保留乳房全切除(左側乳癌,未重建患者)。F:內視鏡輔助部分乳房切除(右側乳癌患者)。

內視鏡乳房切除合併重建

內視鏡乳癌微創手術的特點在於及從腋下及乳暈（也可單獨腋下或乳暈單一傷口）切開進行皮下乳腺切除，將傷口減小到最小，最後傷口隱藏於腋下及乳暈處以減少術後明顯的疤痕。即使是乳房全切除手術也可以同樣執行，藉由將傷口隱藏在腋下及乳暈，術後並不容易察覺這些傷口及疤痕，對於可保留乳頭及乳暈的患者，使乳房外觀得到改善(圖二E、F)。

過去採傳統乳癌全切除手術的病患，因患側乳房(含乳頭、乳暈)及大部分的皮膚皆已切除；如要行乳房重建時，因切除範圍較廣，留下正常組織較少，常需兩階段(先植入組織擴張器擴張皮膚皮瓣，然後再置入永久果凍矽膠或食鹽水袋)，或採用腹部皮瓣移植來進行乳房重建的手術。而採用內視鏡乳房全切除的患者，盡量保留皮膚、減少傷口大小，雖然開刀時間延長，但是保留完整的皮膚覆蓋，使立即重建的機會大增。

內視鏡乳癌微創手術，術中可從腋下同一個傷口植入矽膠或食鹽水袋等義乳，在乳癌切除同時進行立即重建，以減少術後的對乳房外觀的影響(圖三) 。利用乳房內視鏡微創手術，除了能有效治療乳房腫瘤疾病，還能兼顧乳房美觀，大大提升患者之生活品質與身體意象(body image)。

圖三、A:組織擴張器。B:果凍矽膠。C:雙側內視鏡輔助乳頭保留乳房全切除合併雙側果凍矽膠乳房重建。

內視鏡輔助乳房全切除合併自體腹直肌皮瓣乳房立即重建

    過去在內視鏡輔助乳房全切除合併的立即重建大都為使用植入性乳房重建的方法（如直接植入果凍矽膠或水袋；或先植入組織擴張器後置換成果凍矽膠或生理食鹽水袋的重建方式）^8,12,13。筆者與成大郭耀隆醫師曾將48位患者採用腹直肌脂肪皮瓣(pedicled transverse abdominal musculocutaneous flap, TRAM)進行乳房重建，此為世界上使用自體腹直肌皮瓣應用於內視鏡乳癌微創手術後乳房重建的首次報告¹⁴ (圖四)。患者採腹直肌皮瓣重建的選擇，是根據病患體型及有無合併症來選取，一般建議是多產婦女、腹部脂肪組織較充足者；另外如果術後可能需要接受放射線電療者也會建議患者考慮腹直肌皮瓣重建。

圖四、A:內視鏡輔助乳頭保留乳房全切除手術前標示。B:腹直肌皮瓣去上皮後。C:傳統乳房全切除合併腹直肌皮瓣重建。D:左側乳癌行內視鏡輔助乳房全切除合併腹直肌皮瓣重建術後。

哪些患者適合接受內視鏡乳癌微創手術?

目前建議選擇進行內視鏡乳癌微創手術的患者主要是以原位癌、第一期及第二期為主的早期乳癌，通常建議腫瘤大小以3公分以下、不大於五公分為原則；術前以沒有明顯廣泛性淋巴轉移的患者較適合。不適合內視鏡乳房手術的情形為：發炎性乳癌、侵犯到皮膚及胸壁的局部性晚期乳癌、廣泛性淋巴轉移；或是有嚴重的合併症，如：心臟、肺臟、肝功能不佳，或身體過於虛弱不適合內視鏡手術的患者。 

    回顧過去這一百多年來乳癌手術的發展趨向，大致上是朝減少不必要組織的傷害與乳房整體外觀的保存或重建。整型式乳癌切除手術（Oncoplastic Breast Surgery）兼顧腫瘤切除與外觀的手術技巧的觀念下應用產生。換言之，整形式乳癌切除手術的精神在於：在切除腫瘤時結合整形外科的技巧，手術中進行即時的乳房塑型；這些技巧及觀念使得外科醫師可以進行更廣泛的切除，維持較佳的乳房外觀，同時增加乳房保留的可能性。

      在2011 三月於瑞士St Gallen所舉行兩年一次的早期乳癌世界專家研討會中，有一專題演講為整型式乳房腫瘤切除手術回顧及訓練建議 (Oncoplastic Surgery overview and recommendation for training)。巴西乳癌專家 Urban (Cicero Urban, MD, PhD)指出目前乳房外科醫師之訓練及治療病人的方式，可以說是一種片段的訓練模式（fragmented approach）所產生的結果。^{16, 17}乳房腫瘤外科(Surgical Oncology)醫師進行診斷式的切片(diagnostic biopsy) 、腫瘤切除(lumpectomy)、乳房切除 (mastectomy)、前哨淋巴切片化驗(sentinel lymph node biopsy)及腋下淋巴廓清手術(axillary lymph node dissection)。而美容及整型外科(Aesthetic & Reconstructive surgery )醫師具備乳房縮小並提昇(breast reduction and mastopexy)、乳房下垂提乳手術(breast lift)、植入物乳房重建(implants)、自體皮瓣重建(flap)、乳頭乳暈重建(nipple areolar complex reconstruction)及延遲性乳房重建(delayed breast reconstruction)等手術技巧。這兩方面的技巧（Surgical Oncology versus Aesthetic & Reconstructive Surgery）可能都是患者所需要的。乳房腫瘤整型式切除外科醫師(Oncoplastic Breast Surgeon)就是希望整合 surgical oncology & aesthetic and reconstructive surgery兩者的技巧，提供全方位整合性的乳房手術照護(圖五)。

圖五、全方位整合性的乳房手術照護

@ Level I- 單側乳房手術(Monolateral):周遭組織重新調整( adjacent tissue rearrangement)、皮膚傷口劃法與選擇(skin incisions)、袋狀縫合技巧(purse string techniques)-基本上這些技巧都很普通，並不需要特別的乳房整型手術技巧。藉由特殊設計之皮膚切口有較寬的手術視野，可以切除乳房腫瘤，傷口縫合後之疤痕也較美觀。常用的手術技巧包括：racket incision、蝙蝠狀切口(batwing incision)、乳暈周圍甜甜圈狀切口(Donut incision or round block technique)、B mammoplasty 。乳房組織移位手術(volume displacement by local flap):對於體積較小的乳房，且切除的乳房組織不多時，可以將傷口附近的乳房組織移位，填補切除腫瘤後的組織缺陷，重新塑造乳房外觀。對於下垂之乳房，使用乳房提升手術，切除包含腫瘤之乳房組織後，同時提升乳房；例如乳暈周圍甜甜圈狀切口，切除包含腫瘤之乳房組織後，再將傷口與附近乳房組織向乳頭集中縫合，達到乳房提升效果，稱之為donut mastopexy。

@ Level II-雙側乳房及局部皮瓣手術 (Bilateral and local flaps): 包含局部皮瓣的翻轉與移位(rotation and transposition flaps)，乳房整型的技巧-特別是縮乳整型式技巧是需要的；常用的手術技巧包括：減乳手術、及乳房對稱手術。常見應用的情形像是對於體積較大之乳房，以縮乳手術之概念與術式(volume reduction by reduction mammaplasty)，切除包含腫瘤之乳房組織，術後乳房縮小並呈現新的外觀；至於另一側正常乳房，也以相同之縮乳手術術式，切除多餘之乳房組織，使術後兩側乳房呈現對稱外觀。另外局部皮瓣轉位手術(volume replacement by local flap)像是對於體積較小之乳房，且切除乳房組織較多時，可以將乳房附近之組織轉移位，例如轉移背部之背闊肌皮瓣(latissimus dorsi flap; LD flap)至前胸填補缺損的乳房組織。

@ Level III-植入性乳房重建的技巧-如組織擴張器或植入物重建技巧（Expander/implant techniques）: 對於乳房植入式重建的適應症、手術技巧及處理植入物所產生的併發症需要具備處理的能力。常用的手術技巧包括：擴張器植入、生理食鹽水袋及高張力果凍矽膠。目前乳房全切除手術後合併立即植入性的乳房重建是安全且被病友廣為接受的術式；當乳房組織缺損比較多時，可合併乳房組織移位手術(闊背肌皮瓣或腹直肌皮瓣)的技巧與義乳植入手術，來增加乳房體積，達到術後兩側乳房對稱之效果。過去因為擔心滲漏的矽膠可能會導致免疫系統疾病，矽膠植入物曾經被美國食品藥物管理局(FDA)禁止使用，不過研究證實矽膠植入物不會增加罹患免疫系統疾病的風險，故2006年再度被核准可以用於女性乳房重建。矽膠義乳比較柔軟、乳波較少，術後乳房外觀比鹽水義乳(saline implant)好。

@ Level IV-自體皮瓣乳房重建手術（Autologous Flaps techniques）:具有勝任帶菁蒂（pedicled flap）或游離皮瓣（free flap）乳房重建的能力-含適應症、手術技巧及處理自體皮瓣所產生的併發症。常用的手術技巧像是：各式腹部皮瓣(TRAM、 free TRAM、DIEP)、闊背肌皮瓣及其他穿透枝皮瓣手術(perforator flaps)。 

義大利歐洲癌症中心(European Institute of Oncology, EIO)為世界級大師Umberto Veronesi所創辦，目前一年有將近四千名乳癌患者在此接受手術，每年也有將近兩千多例乳房重建相關手術進行。筆者在EIO受訓的臨床觀摩學習過程，除了看到上述的Oncoplastic Breast Surgery技巧外，其他如自體脂肪注射(lipofilling)應用於填補乳房部分切除或全切除之後的組織缺損；或術中放射線治療(intra-operative radiotherapy, IORT)應用於乳房部分切除或全切除手術的輔助治療等等。這些新技術的應用，相信對於乳癌手術的再提昇也會扮演重要的角色！ 

結語

    自2009年起乳癌已是台灣婦女最常發生的癌症，在早期乳癌的治療中外科手術仍是治療的主流。在台灣外科醫師逐漸對整型式乳房切除手術及內視鏡乳房手術熟悉之後；相信在台灣婦女早期乳癌手術的治療中，整型式乳房切除手術及內視鏡乳癌微創手術也可以成為乳房外科醫師的重要武器。

    總之，過去外科醫師的目標:將腫瘤及癌組織開乾淨；現在外科醫師的努力重點:如何開刀讓“患者外觀及後續生活品質提升”；未來從事乳房外科醫師的挑戰:讓患者在開刀後比開刀前對自己身體感到更滿意!