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乳癌手術演進

美國John Hopkins的外科部主任William Halsted教授在1894年所提出的乳癌根除手術(Radical Mastectomy, RM)¹：藉由廣泛的切除乳房組織(包含胸大肌、胸小肌及廣泛的淋巴廓清)來治療乳癌，雖然疾病得以控制，但對病患的外形造成極大的破壞(圖一)。之後於1948年由Patey等醫師提出改良型的乳癌根除手術(Modified Radical Mastectomy, MRM)認為不需切除過於廣泛的正常組織，可以保留胸大肌及胸小肌也不影響整個治療的結果²(圖二)。

雖然改良型乳癌根除手術(MRM)相較於乳癌根除手術(RM)可以病患外觀得到改善，但是仍在胸前留下明顯的傷口及失去乳房的印記。位於義大利米蘭的Umberto Veronesi教授及其團隊在1990年初期發表針對早期乳癌(單獨一顆、較小的腫瘤)進行乳房部分切除(quadrantectomy)取代全切除的手術，成為提倡乳房保留手術的先驅。³後來Veronesi及美國的Fisher教授經由臨床試驗也證實了乳房保留手術合併放射線治療等同乳房全切除的效果，世界每年數以萬計罹患乳癌的婦女也因此受惠。⁴

雖然乳房保留手術目前已經是早期乳癌的主要手術方式，但在較大的腫瘤或多中心病灶中，乳房全切除仍然是需要的；1990s之後，皮膚保留乳房全切除手術⁵及乳頭乳暈保留乳房全切除手術⁶併立即重建的術是相繼提出之後，病患即使不能進行乳房保留手術需要切除整個乳房，藉由述中立即乳房重建術後外觀的改善也持續進步。

內視鏡手術於乳房疾病之應用

一般傳統乳癌全切除手術(MRM)會在患側乳房留下一道大傷口，長度通常超過10公分(圖一)；即使是做乳房保留手術(BCS)，也會在患側乳房的上方及腋下留下各約5-8公分的傷口(圖二)，患者術後每每看到胸前的傷口就會感受到外觀的破壞及乳癌的陰影。內視鏡微創手術是目前外科手術的趨勢，其特點為手術傷口微小、術後疼痛減少，病人復原快。內視鏡也廣泛的應用在各種胃腸道的腹腔鏡手術⁷泌尿外科,及胸腔鏡手術。過去內視鏡於乳房手術的應用多是用於隆乳等美容手術⁸。 較少用在乳房腫瘤及乳癌的治療。主要是乳房本身沒什麼空間而大部分乳房腫瘤也相當表淺可以直接手術處理，不需要特別使用內視鏡手術^{9, 10}才能進行。 但目前內視鏡已被逐漸被應用於乳房的各種疾病：如各種良性腫瘤的切除¹¹惡性乳癌的乳房保留手術^{12, 13},單獨乳房全切除(皮膚表留型或乳頭乳暈保留型)或合併乳房重建(立即或延遲性)。^14-16目前世界上許多地方，特別是亞洲國家如日本^{15, 16}、中國大陸¹⁷、香港¹⁴及韓國¹²，乳癌微創內視鏡手術已成為乳癌開刀治療的主流選擇之一。

內視鏡乳癌微創手術簡介

乳房內視鏡微創手術藉由腋下傷口(通常為前哨淋巴切片或腋下淋巴廓清手術)導入內視鏡輔助(如下圖示)，藉由內視鏡視覺輔助系統進行乳腺組織及胸大肌的剝離。利用乳房內視鏡的提起拉撐周圍組織以建立手術所需的空間，並用抽吸管去清除水氣及煙霧以減少視界模糊；手術中將從胸大肌進到乳腺組織的血管穿透枝利用電燒或雙極電燒進行燒灼，以減少出血而造成手術部位模糊不清。

圖：(左) 乳房內視鏡 (endoscopic vein harvester Ultra Retractor, Karl Storz)，(中) 外科醫師手術中操作情形與 (右) 內視鏡螢幕所示情形。

    在完成胸大肌前乳腺撥離後，則進行乳腺與乳房皮膚皮瓣的剝離。這時可先藉由觸摸及術中超音波定位來確定腫瘤位置，並在上面的皮膚進行標示。之後進行乳腺與乳房皮膚皮瓣的剝離，藉由腋下的傷口或合併乳暈周圍的半圓形傷口(建議約1/3圈大小，以減少乳頭乳暈缺血壞死的機會)進行乳腺與皮膚皮瓣的剝離，皮膚皮瓣與乳腺組織的剝離可從直視或在內視鏡輔助下進行。待乳腺組織與皮膚皮瓣、胸大肌及周圍的組織進行完全剝離後，再從乳暈旁或腋下的傷口將乳腺組織(mastectoy specimen)取出。

圖：(左) 無刀鋒可視型的穿刺握把套件(optical bladeless trocar)；(右) 雙極剪刀(PowerStar, Johnson & Johnson KK)

    針對乳頭乳暈保留乳房全切除手術的患者先從乳暈的傷口採乳頭乳暈(nipple areolar complex)下的組織，然後連同前哨淋巴節一起進行冰凍化驗，以檢查乳頭乳暈及腋下淋巴是否有癌細胞侵犯。若術中冰凍化驗顯示淋巴轉移則進一步行腋下淋巴結擴清手術(行level-I and II 淋巴廓清)；若冰凍化驗或術後病理報告顯示乳頭下組織(subnipple biopsy)有癌細胞侵犯，則將乳頭乳暈部分進行切除。而手術方式也跟據乳頭乳暈是否保留分為內視鏡乳頭乳暈保留乳房切除手術(endoscopic assisted nipple sparing mastectomy)或切除乳頭乳暈保留皮膚的內視鏡輔助皮膚保留乳房切除手術(endoscopic assisted skin sparing mastectomy)。¹⁰

圖：(左)手術傷口與標本大小；(中)乳腺全切除標本與比例尺；(右)腋下與乳暈傷口及比例尺。

內視鏡乳房切除合併重建

內視鏡乳癌微創手術的特點在於及從腋下及乳暈切開進行皮下乳腺切除，將傷口減小到最小，最後傷口隱藏於腋下及乳暈處以減少術後明顯的疤痕。¹⁰ 即使是乳房全切除手術也可以同樣執行，藉由將傷口隱藏在腋下及乳暈，術後並不容易察覺這些傷口及疤痕，對於可保留乳頭及乳暈的患者，更可以使乳房外觀達到最好的保留!

過去採傳統乳癌全切除手術的病患，因患側乳房(含乳頭、乳暈)及大部分的皮膚皆已切除，如要行乳房重建時，因切除範圍較廣，留下正常組織較少，常需兩階段(先植入組織擴張器擴張皮膚皮瓣然後再置入永久果凍矽膠或食鹽水袋)或採用腹部皮瓣移植來進行乳房重建的手術。而採用內視鏡乳房全切除的患者，盡量保留皮膚、減少傷口大小，雖然開刀時間延長，但是保留完整的皮膚覆蓋，使立即重建的機會大增^{10, 14, 15}； 內視鏡乳癌微創手術，術中可從腋下同一個傷口植入矽膠或食鹽水袋等義乳，在乳癌切除同時進行立即重建，以減少術後的對乳房外觀的影響。利用乳房內視鏡微創手術，除了能有效治療乳房腫瘤疾病，還能兼顧乳房美觀，可說達到醫療品質的提升同時兼顧患者生活品質。

圖：(左)組織擴張器；(中)果凍矽膠；(右) Mentor Cohesive Gel implants外包裝。

內視鏡輔助乳房全切除合併自體腹直肌皮瓣乳房立即重建

    過去的報告在內視鏡輔助乳房全切除合併立即重建的個案中，所使用的重建方式大都為使用組織擴張器合併果凍矽膠或生理食鹽水袋的重建方式，目前國內成大醫院郭耀隆醫師跟筆者有將近50位患者採用腹直肌脂肪皮瓣(pedicled transverse abdominal musculocutaneous flap, TRAM)進行的重建，這是世界上第一篇使用自體腹直肌皮瓣應用於內視鏡乳癌微創手術後乳房重建的報告(Lai & Kuo et al. Surgical innovation 2014 in press)¹⁸。患者採腹直肌皮瓣重建的選擇是根據病患體型及有無合併症來選取，一般建議是建議是多產婦女、腹部脂肪組織較充足者；另外如果術後可能需要接受放射線電療者也會建議患者考慮腹直肌皮瓣重建。

圖：(左)內視鏡輔助乳頭乳暈保留乳房全切除手術術前標示；(右)腹直肌皮瓣去上皮後。

哪些患者適合接受內視鏡乳癌微創手術?

目前針對哪些乳癌患者適合內視鏡乳癌微創手術的原則選定，從之前關於內視鏡輔助乳房手術的文獻^{10, 16}；及根據乳癌治療準則來進行篩選。目前建議選擇進行內視鏡乳癌微創手術的患者主要是：原位癌、第一期及第二期為主的早期乳癌，通常建議腫瘤大小以3公分以下、不大於五公分為原則；術前以沒有明顯廣泛性淋巴轉移的患者較適合。不適合內視鏡乳房手術的情形為：發炎性乳癌、侵犯到皮膚及胸壁的局部性晚期乳癌、廣泛性淋巴轉移；或是有嚴重的合併症，如：心臟、肺臟、肝功能不佳，或身體過於虛弱不適合內視鏡手術的患者。

內視鏡乳癌微創手術在台灣發展及現況

  同樣是亞洲國家，目前內視乳癌微創手術在台灣乳癌患者的應用相較於日本、香港、中國大陸、及韓國仍屬萌芽階段，國內相關經驗及資料都相對缺乏。為確切瞭解台灣國內發展內視鏡乳癌微創手術的過程、現況及結果，筆者邀請國內三家較早發展及目前有常規施行內視鏡乳癌手術最多的醫院及醫師(彰化基督教醫院 賴鴻文醫師、成功大學附設醫院外科部 郭耀隆醫師及台北醫學大學附設醫院乳房外科 洪進昇醫師)成立台灣內視鏡乳癌研究合作團隊(Taiwan Endoscopic Breast Surgery Cooperative Group, TEBSCG)。希望結合台灣目前主要施行內視鏡乳癌手術的醫院，來瞭解台灣內視鏡乳癌微創手術在台灣推展的情形，及應用於治療台灣婦女早期乳癌的效果。

  根據TEBSCG的資料庫，自民國98年5月至今103年3月，目前有登入的大約有220名台灣早期乳癌的患者接受內視鏡乳癌微創手術。這些患者平均年齡49歲，腫瘤大小為2.1公分；其中20.8%為原位癌，33.2%第一期乳癌，38.1%為第二期，有5.9%為第三期。大部分(84.2%)接受內視鏡乳癌微創手術的患者為採全乳房切除手術，另外15.8%為進行內視鏡乳房保留手術。(這可能是因為傳統全切除手術傷口較長，醫師與患者認為較需要採用內視鏡手術，而許多小腫瘤乳房保留手術本來傷口就不大，所以差別就沒那麼明顯)

   在這近180名接受內視鏡乳房全切除手術的患者中，71.8% 有接受立即乳房重建，六成接受果凍矽膠乳房重建，四成的患者接受腹直肌皮瓣乳房重建。術後產生併發症的比例約10%，大部分是跟傷口相關的問題。在患者術後外觀的評估上80%為良好，12.4 %尚可，7.6%的患者外觀評為不滿意。

   在癌安全性分析上，在平均追蹤時間兩年(1-58月)的過程中， 有4位(2%)病人發現手術邊緣有陽性癌侵犯，其中大部分(75%)是接受保留手術的患者。這些患者接受再次局部切除手術及後續放射線治療，目前並未發現復發或轉移。有兩位(1%)患者發現有局部復發，遠處轉移的患者也有兩位(1%)；一位非常年輕(33歲)的三陰性雙側乳癌患者，術後14個月後死於多發性腦轉移。從以上的資料顯示，台灣發展內視鏡乳癌微創手術的時間相較於一些亞洲國家來說雖然起步較晚，然而過去三年有明顯增加的趨勢。以內視鏡乳房手術應用於台灣婦女早期乳癌的初步結果來看，其安全性是可以接受，患者接受度及滿意度都相當的高。

結語

      自2009年起乳癌已是台灣婦女最常發生的癌症，在早期乳癌的治療中外科手術仍是治療的主流，在台灣外科醫師逐漸對內視鏡乳房手術熟悉之後，相信在台灣婦女早期乳癌手術的治療中，內視鏡乳癌微創手術也可以成為乳房外科醫師的一項重要武器。

4. 參考文獻

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