這邊我有錄一個影片讓大家看一下，因為其實達文西它比較適合比較深部的手術，所以你看它比較適合就是骨盆腔或者是說一些像婦產科比較Pelvic(骨盆腔)。那我上次用這個omentum(大網膜)，我們覺得說好像並沒有比內視鏡來的好，所以未來來講可能會用這種手術的比例會減少，不過我是展示一個用達文西取大網膜的經驗，那這個我們一般來講我用乳癌大概是用3個手臂就足夠，一個是scope，一個是 Monopolar scissors，一個是prograsp forceps，那如果是用腹腔來講可能會用到4個手臂都上去，達文西有4個手臂，那像這個是我跟曹醫師一起開刀的一個情況，那就是先打腹腔Trocars(孔洞)之後把達文西架上來，然後再用達文西的手臂去用，目前我們醫院是那種si的系統，它這個scope是屬於12mm的，所以一般來講，我們若要用Trocars(孔洞)，可能要額外用一個大概12mm的Trocars(孔洞)。
那這是我們在分那個omentum(大網膜)的情況，大家以前可能有跟過就是說我們把那個omentum就腹腔裡面的大網膜跟那個Colon(大腸)把它分開，然後沿著胃大彎把它剝離下來，把它游離成一個大網膜的皮瓣，這個在臺灣也是我們先做，如果你在那個Google你KEY那個腹腔鏡大網膜，你就會看到我們的名字，然後在臺灣好像有3個還4個第一，一個是腹腔鏡大網膜，一個是冷凍療法，一個是達文西手術，大家看到這個就是取大網膜，取完之後我們可以用腹腔到乳房這邊開個tunnel(隧道)，然後把網膜從腹腔起到那個乳房去這是把那個達文西手術完之後就把它移開，那這是在乳房跟Inframammary Fold的地方，就是畫一個切口，然後把那個腹腔裡面的大網膜移到乳房裡面去做修補的一個手術這樣子。
那omentum(大網膜)其實這個病人我放比較多大網膜是因為她之前並不是很豐滿，她有點想說要做那種隆乳豐胸的想法，所以我就把整個大網膜全部把它放過去，變成說她右邊就比較大，因為有時候網膜這種自體皮瓣有時候也會萎縮，我們比較難確定她到底萎縮的一個程度，所以一開始我是把整個網膜全部都放過去，那預留一些萎縮的機會，因為她後續還會做術後放射線治療，這個病人手術完的一個情況，就是原本有比較大切除比較大的範圍，有比較大明顯的凹陷，那修補完就比較沒有明顯的凹陷，因為做保留手術其實是擔心一個是說有沒有拿乾淨，一個是會不會復發，其實有時候手術中大家會覺得外科醫師要負的責任就是說有沒有拿乾淨，所以拿得越廣的話，當然安全性比較足夠，但拿太廣有時候就有凹陷變形的風險了。
那到底達文西可以用在乳房哪些手術，其實我們目前開了50幾個手術，最常見的乳頭乳暈保留、乳房全切，有些是LD的皮瓣，有些是做保留手術還有做大網膜，所以乳頭乳暈保留，大概是最常見的一個手術了。
那這個我們也刊在美國乳癌的官方期刊網站，因為他們想要申請FDA認證，所以這個只用20幾個就被刊到他們美國官方網站上面，最主要因為他們目前很希望能夠通過FDA的認證，那跟傳統內視鏡有什麼差別，其實第一就是說我覺得手術時間還是比較長，不過出血量可以減少，那住院天數並沒有縮短，主要是因為病人他付比較多錢，他需要保險的一些支付，那你看到手術起起落落，主要跟那個標本重量有關，因為乳房比較大的她會開比較久，那其實我們過了大概12~13個(個案)之後，你會發現其實乳房比較大，手術時間還是沒有變長，那你會發現說跟傳統比較，你可以發現我們內視鏡做乳房全切大概需要15~17個個案才會成熟，那達文西大概12~13個就已經會過那個學習曲線，那雖然過學習曲線，但可以發現它整個手術時間，還是會比傳統跟內視鏡來得長，所以達文西的缺點是手術時間會延長。
這個是我們刊在歐洲的一個期刊，那另外就是說病患滿意度上會不會比較好，其實會發現說這個就跟iPhone 8跟iPhone 10有沒有差別，其實這個內視鏡手術已經夠好了，因為我開得已經夠好，所以對病人講他可能感受不到說達文西到底有什麼好處，就是它真的是比較貴，大概要花可能1萬到1萬兩千美金，我們做內視鏡可能大概4千到6千美金，它還是比較貴。
所以我最近才研發那個3D內視鏡就是說，希望有些病人她如果沒有錢的話，她可以接受到這種相關的好處，那另外就是說對助手來講，其實你看助手拉這個內視鏡都拉得非常的辛苦，做達文西他們都做的非常的優雅，所以助手比較喜歡跟我開達文西手術，不是說達文西就是應用在所有手術都很理想，你要根據她的Indication(適應症)跟需求來用在這個手術。
那這是一個乳癌病人，她也是彰基的同工，她不是在總院是在其他分院，本身也是醫療人員，發現她整個乳房都爛掉，這個乳癌也是長很久，她很年輕，她到處Metastasis(轉移)，但是她就說她希望把她的乳房整個拿掉，這後來我就幫她整個乳房胸部這邊都拿掉，之後用腹部2個皮瓣去幫她做重建，這位病人恢復非常快，她也非常高興就說，其實不是說達文西傷口小就會好，而是根據病人她的需求給她最適合的一個手術，就是說妳開這麼大的手術，這麼大的疤痕，但對這個病人有幫助的話，她還是會非常滿意，這次演講，謝謝大家。
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賴鴻文醫師 (5)
