乳癌患者多為女性，乳房又是女性的重要象徵；而乳癌又常有淋巴轉移的情形，在診間面對剛診斷出乳癌的患者時，常需要花許多時間跟患者及家屬討論乳癌手術的方式。乳癌手術的規劃就是如何將乳癌手術清理乾淨並且避免不必要的淋巴廓清，同時還要兼顧患者乳房及身體外觀的通盤考量。
考量的範圍包含：1. 在乳房手術方面適合乳房保留手術或是乳房全切除；2. 腋下淋巴要採傳統淋巴廓清或是可以採用前哨淋巴切片手術；3. 針對乳房全切除的患者要不要合併乳房重建等間題。
以下分享一些我個人從事乳癌治療的經驗，供病友或一般民眾參考：
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適合乳房保留手術者(通常為單一病灶且腫瘤較小者)，可進行乳房保留手術。而這群患者中，如不願接受術後電療，或評估保留手術後可能復發風險高者，也可考慮乳房全切除(可合併立即或延後乳房重建)。
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經評估不適合乳房保留手術的患者(如：多發性病灶或腫瘤較大者)，建議選擇乳房全切除手術。如果因腫瘤大不適合保留手術，而希望保留乳房者，可先嘗試術前化療降低腫瘤體積，再評估可否行乳房保留手術。
各種不同乳房手術簡介
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傳統乳癌全切除手術：將患側乳房(含乳頭、乳暈及大部分的皮膚)行全部切除，適合晚期、復發率高的情形；對年紀大、不適合長時間手術或雖可以進行乳房保留手術但不想接受術後電療的患者也是可以考慮的手術方式。雖然切除及破壞的範圍較廣，它至目前為止仍是乳癌的標準手術之一。
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乳房保留手術：切除乳癌病灶及邊緣部份正常組織，藉由保留大部分乳房組織(乳頭、乳暈、皮膚及乳腺)以維持乳房外觀。但需追加後續電療以減少復發，如果腫瘤較大( 2-3公分)而切除範圍較廣時，術後電療可能造成乳房外型變形或較對側乳房小。另外術後病理報告可能顯示腫瘤邊緣太接近或仍有癌細胞侵犯，而需再次手術(風險約10%-20% )的風險。
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乳房全切除手術合併立即(或延後)重建：對於因多發性病灶或腫瘤體積較大不適合進行乳房保留手術，但仍希望保有術後良好外觀的早期乳癌患者，切除乳癌及乳腺組織的時候，同時進行立即重建也不失為一種可行的手術選擇。乳頭乳暈如果可保留，外觀則更接近原樣。
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整形式乳癌切除手術(Oncoplastic surgery)：可說是乳房保留手術的進化版，強調切除乳癌的同時除了將腫瘤癌細胞徹底拿乾淨外，也要盡量維持乳房的外觀。藉由不同傷口切痕的設計及局部乳腺組織的移動與翻轉，可以達到術中立即塑型的功能。缺點為：通常手術傷口較傳統保留手術長，術中行保留手術的乳腺組織重建需花費額外時間；與乳房保留手術相同需要進行術後電療；及可能切除邊緣有殘存的癌細胞而需再次手術(約10-15%)。
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乳房内視鏡微創手術：藉由內視鏡輔助可將術後傷口縮減到最小，可用於進行乳房保留手術、單獨乳房全切除手術或合併立即乳房重建手術。經由有經驗的外科醫師施行，乳癌切除的安全性與傳統乳癌手術相當。優點為：傷口較小且隱藏於較不明顯的地方，因保留大部分皮膚及乳頭乳暈，通常可進行術中立即乳房重建。缺點為：手術時間較長、常需額外負擔相關耗材及部份自費金額；較適合早期乳癌施行，需有經驗的外科醫師施行。
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腋下淋巴手術：
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腋下淋巴廓清手術：針對術前已有明顯淋巴轉移情形，進行腋下淋巴結的廓清。缺點為術後腋下及上臂內側可能有皮膚感覺遲鈍或沒感覺，及肩膀活動範圍減少，另外『上肢淋巴水腫』發生率約10-15%。
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前哨淋巴切片手術：適合術前無明顯淋巴侵犯之早期乳癌，藉由放射線同位素或染劑的協助找出前哨淋巴結，術中進行冷凍切片來判斷是否有癌細胞轉移至淋巴結中；外科醫師因而決定是否做腋下淋巴結清除術。優點為減少不必要的淋巴廓清及相關併發症，缺點為：約有3-5%有偽陰性的情形，另外有可能正式的病理報告顯示有淋巴轉移而需再次手術。
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乳房重建：目前乳房重建依手術時機有分立即重建(乳癌切 除同時進行重建)，或延遲性重建(經過一段時間後再進行重建)。依重建方式有分植入物如食鹽水袋、組織擴張器、果凍矽膠；或自體皮瓣：腹直肌皮瓣或闊背肌皮瓣等選擇。過去傳統乳癌開刀，傷口大且切除較多的皮膚組織，造成要重建時需要拿自己的腹部或背部的肌肉組織皮瓣，或需要放組織擴張用的水袋將皮膚撐大。目前新型態的手術如：乳頭乳暈保留乳房全切除手術或乳房內視鏡乳癌微創手術，盡量保留皮膚、減少傷口大小，雖然開刀時間延長，但是保留完整的皮膚覆蓋，使立即重建的機會大增；而果凍矽膠因觸感佳，也漸漸取代水袋，成為植入物重建的主流。術中立即重建雖然會多花2-3個小時(自體皮瓣需4-6小時)，但可減少額外手術及住院花費，並減少失去乳房所造成的心理創傷，故術中立即重建的比例有逐漸增加的趨勢。
以上是我在診間跟患者討論時常會提到的治療想法及建議，希望可以讓各位病友或民眾在面對乳癌治療時有所幫助，實際上手術或治療時還是以跟主要照顧的醫師討論為主喔！
賴鴻文醫師乳癌教育防治講座
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