腹腔鏡大網膜乳房重建手術案例分享
三十多歲的陳小姐(化名) ，因為摸到左側乳房腫塊到醫院就診，經由賴醫師診斷為左側乳癌。
術前影像學評估為2.5公分位於內上側區塊的乳癌，
此外旁邊還有些許鈣化點往乳頭方向延伸，
陳小姐希望在接受切除乳癌病灶的同時能夠保留左側的乳房。
賴醫師評估如果要一次切除乾淨癌組織及鈣化點，並預留安全癌切除邊緣距離，整個切除下來的乳房體積也不算小。陳小姐身材較為嬌小，乳房也並不是很豐滿；2.5公分位於內上側的乳房腫瘤合併週圍鈣化點的病灶，以陳小姐的情形來說，其實並不是非常適合進行乳房保留手術的個案。
因為需要切除的腫瘤大小，相對於剩餘乳房的體積來說比例相對較大，預期術後可能產生乳房外觀不佳的情形；另外保留手術後需要進行的放射線治療也會進一步造成乳房產生變形的風險。
經過解說，陳小姐還是希望能夠進行乳房保留手術，於是賴鴻文醫師幫患者設計採用腹腔內的大網膜組織進行部分切除後的乳房重建，使醫師可以廣泛的切除乳癌病灶，也不用擔心剩餘乳房組織不足所造成的乳房外觀缺損與變形。
手術當天，賴醫師先進行前哨淋巴切片，確認淋巴結未感染故不用進行腋下淋巴廓清手術。接著賴醫師利用內視鏡乳癌微創手術進行左內上側乳癌切除手術，術中利用X光攝影及冰凍化驗確認切除範圍足夠併無殘留的癌組織以完成乳癌完整廓清切除。之後，賴醫師採用腹腔鏡手術進行腹部大網膜組織皮瓣的剝離，待腹部大網膜組織皮瓣游離完成後，再由腹腔與乳房間開立一個通道，將大網膜組織皮瓣移位至左側乳癌切除後所殘留的空腔，以進行乳房部分切除後的乳房重建。
陳小姐術後恢復良好，當天就可下床並恢復正常進食；術後乳房外觀維持良好，並未有乳房部分切除後常出現一邊大一邊小或凹陷變形的情形。且由於採用內視鏡乳癌微創及腹腔鏡手術的關係，術後乳房及腹部的傷口也較小且隱常在不明顯的位置。
術後病理報告顯示：乳癌病灶完整切除乾淨且邊緣距離乳癌病灶良好，賴醫師建議陳小姐後續接受進一步的輔助性治療及放射線治療以減少乳癌後續復發的風險。陳小姐對整個手術的過程及後續復原情況感到滿意，也鼓勵同樣罹患乳癌的病友，不要害怕，要跟醫師配合好好進行治療，才不會延誤自己的健康！
過去提到乳房重建，大家想到的大部分是乳房全切除之後的乳房重建，常用的方法有食鹽水袋或果凍矽膠這類的植入性乳房重建；或是自體皮瓣乳房重建，像是腹直肌脂肪皮瓣重建。最近非常熱門的自體脂肪注射也有用來進行乳房重建，不過比較建議使用在乳房全切除手術後，填補果凍矽膠植入後所仍然殘留的部分缺損，或是乳房部分切除手術後的所引起的凹陷。在乳癌剛切除完的手術中，如果直接打入大量的脂肪到切除後所殘留的空腔，容易造成打入的脂肪壞死，甚至引發感染的情形，所以這時相對並不是那麼適合。
由於乳癌篩檢的推廣，越來越多的乳癌在小腫瘤的階段就已經被診斷出來，乳房保留手術逐漸成為早期乳癌手術治療的主流。伴隨乳癌治療的進步、存活率的提升，大家越來越重視生活品質及術後外觀的改善；乳房行部分切除並保留乳房後，如何維持良好的乳房外型也越來越被外科醫師及乳癌病友所重視。這種乳房保留手術之後所進行的乳房重建的觀念，漸漸形成了所謂腫瘤整型式切除手術(Oncoplastic surgery)的新型態乳癌切除手術。
通常如果腫瘤切除體積不大(約佔原乳房切除範圍10%-20%)，可以利用剩餘乳腺組織進行挪移修整，以減少後續放射線治療後所產生的乳房變形或凹陷。如果切除範圍大於20%通常會有較明顯的外觀缺損或變形的後遺症，對於乳房較大或較豐滿的女性病友，可以採用縮乳手術的方式來進行乳房腫瘤切除，同時維持良好的乳房外型；也可同時對“對側”進行對稱性的縮乳手術，以達兩邊對稱的外型。
然而一般東方婦女如果不是那麼豐滿，在進行稍微廣泛的局部切除之後，如何進行部分乳房切除後的重建呢？如果是位於外側的乳房腫瘤，在乳房部分切除之後，有較大的缺損可以使用闊背肌皮瓣進行部分乳房切除後的重建。但是如果位於內側的乳房腫瘤；闊背肌皮瓣因為距離的關係可能不太適合。由於內側乳腺組織也是乳腺分佈較少的部分(乳腺分佈最多的是在外上側)，像陳小姐這般較瘦且乳房較不豐滿的女性，如果有位於內上側稍微較大一點的乳房腫瘤時，這時候進行乳房部分切除後想要進行乳房保留手術後的乳房重建，就會面臨巧婦難為無米之炊的窘境，因為所能夠使用的組織非常有限！
腹部大網膜（omentum）是位於腹腔附著在胃部與大腸間覆蓋著小腸的脂肪組織，大網膜有著豐沛的脂肪組織與血液循環，過去時常有文獻報導利用大網膜來進行各式的重建用途：如腹部位胃腸道潰瘍穿孔在縫合穿孔的同時使用大網膜進行修補以減少滲漏、用來填補肺部切除或心臟手術後的空腔以減少術後的感染與併發症，或修補身體廣泛缺損的創傷；過去也有文獻報導使用大網膜來治療提供血液缺損的疾病，例如：柏格症候群(Buerger’s disease)或是阿茲海默症(Alzheimer’s disease)等等。回顧文獻，使用腹部大網膜應用於乳房重建已經有十幾年的歷史，目前世界上進行這類手術最多的是在日本沖繩的一家醫院，過去十年來已經執行過200多例腹腔鏡摘取腹部大網膜脂肪皮瓣，來進行乳房部分切除後的乳房重建手術。
在過去台灣未曾聽過有醫師使用腹腔鏡取大網膜應用於乳房重建的個案報告，賴醫師為此特別飛到日本沖繩向Zaha醫師取經，實地觀摩Zaha醫師開刀。看如何使用腹腔鏡取大網膜，同時為病患進行乳房部分切除後的重建，並觀察患者康復的情形。在日本完成進修之後，深深覺得腹腔鏡取大網膜應用於乳房部分切除後的乳房重建，在台灣婦女乳癌患者有其應用價值。因為台灣跟日本婦女比較接近，在有些較瘦、乳房較沒那麼豐滿的患者，如果乳房腫瘤長在內側（內下或內上）同時大小又相對偏大時，想進行乳房保留手術確實會遇到切除後會有廣泛的組織缺損，但又找不到適合組織進行修補的困擾；這時使用腹腔鏡取腹部大網膜脂肪組織皮瓣不失為一個良好的乳房重建方式！
陳小姐剛好就是這樣的一個案例，賴醫師很高興能將在日本學來的內視鏡乳癌微創手術及腹腔鏡大網膜摘取併乳房重建手術同時應用在台灣乳癌病友身上，並看到患者成功康復的滿意情形！
(相關新聞報導)
留言列表
賴鴻文醫師 (5)
