乳癌教育防治講座-【早期乳癌術後治療突破性發展】
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乳癌近年來診斷技術提升，零期、一期就診斷出來的早期乳癌人數越來越多。早期乳癌患者經過完整治療、普遍預後良好。其治療方式，除手術外，由於七成患者因體內荷爾蒙受體呈現陽性，為避免雌激素持續刺激癌細胞生長，術後須接受輔助性荷爾蒙治療。近年由於新研究結果相繼出爐，荷爾蒙治療也有不一樣的建議。
Ｑ１：早期乳癌的荷爾蒙治療是否仍以泰莫西芬（Tamoxifen）為主？
以往患者術後大多接受五年的泰莫西芬標準療程預防復發。
過去三十年來，這類標準荷爾蒙輔助治療，可以說讓患者的死亡率幾乎降低三分之一、復發率也少了一半。但即使如此，荷爾蒙受體陽性且淋巴結有轉移的患者，仍有25%復發，淋巴結未轉移者，也有10%復發風險。經ATAC、BIG 1-98等數項國際大型研究證實，停經後女性以芳香環酶抑制劑替代現有的泰莫西芬作為輔助治療，不論是在手術後馬上使用或是中途換藥，或作為五年後的延伸治療，
對患者存活率、復發率及無病存活期等效果具有相當優勢，也因此，目前國際最新治療指引已將芳香環酶抑制劑作為停經後的早期乳癌女性第一線輔助治療用藥。
Ｑ２：泰莫西芬（Tamoxifen）與芳香環酶抑制劑（Aromatase inhibitor）針對乳癌治療上有何不同？
荷爾蒙受體陽性的乳癌患者，細胞表面有荷爾蒙受體，當雌激素與受體結合，就會傳遞訊息、刺激細胞生長。要阻斷這條途徑，有兩種方式，一種就如泰莫西芬，直接卡住受體、不要細胞核接受到訊息。另一種則是乾脆不讓雌激素生成，針對更年期婦女使用的芳香環酶抑制劑就是這個原理。
這是由於女性停經後，雌激素是由芳香環酶轉化體內的雄性素
而來，芳香環酶抑制劑可以阻斷這條路徑，阻絕雌激素生成，
進而可以防治其刺激癌細胞生長。
Ｑ３：那麼有哪些新的芳香環酶抑制劑（Aromatase inhibitor）治療方式？
芳香環酶抑制劑對於停經後、荷爾蒙受體陽性的早期乳癌婦女，有三種使用方式。其一是起始型，也就是作為手術後第一線荷爾蒙輔助治療藥物，其二是轉換型，針對已經服用泰莫西芬作為荷爾蒙治療藥物未滿五年的患者，改用芳香環酶抑制劑完成療程。第三則是延伸治療型，亦即針對已經完成五年泰莫西芬標準療程的患者，繼續使用芳香環酶抑制劑進行治療。根據BIG 1-98研究、針對8010名早期乳癌且荷爾蒙受體陽性的停經後婦女，追蹤76個月後顯示，淋巴結陽性的病患，單獨使用芳香環酶抑制劑的患者，整體死亡風險下降超過20%。
另刊載在Lancet雜誌上的IES研究則證明，使用泰莫西芬2-3年
後換成芳香環酶抑制劑治療，比單獨使用泰莫西芬五年，更能降低遠端轉移風險。此外，目前已知，乳癌患者術後第七、八年仍會有第二次復發高峰，根據MA17的研究則顯示，淋巴結陽性的患者完成五年泰莫西芬治療後，繼續使用芳香環酶抑制劑仍具降低遠端轉移風險、提升存活率的優勢。
Ｑ４：目前台灣早期乳癌使用芳香環酶抑制劑的治療與國際間的治療共識是否一致？
目前國際間對於早期乳癌患者使用芳香環酶抑制劑的共識，包括作為停經後、荷爾蒙受體陽性患者第一線荷爾蒙輔助治療藥物；針對已完成五年荷爾蒙輔助治療的患者，這些治療方式國內醫師臨床醫師也有共識。
不過礙於我國健保給付仍有限制，因此需視患者經濟上因素考量
選擇治療方式，若是停經後婦女，荷爾蒙受體陽性，且有淋巴轉
移的患者，經手術治療後，或是服滿五年的泰莫西芬後，可以使
用芳香環酶抑制劑－Letrozole做為第一線輔助治療，或是延伸治
療。若沒有淋巴結轉移者，則建議高危險群仍可考慮使用。但為
了提升其效益，五十歲左右相對年輕的自然停經患者，使用芳香
環酶抑制劑類藥物前，應該接受血液檢查、確認停經後才使用。
Ｑ５：哪些乳癌患者屬於高危險群，建議一開始就使用芳香環酶抑制劑的治療？
早期乳癌復發風險因子包括腫瘤大於三公分，腫瘤分級在第三級以上，雌激素受體呈現陽性、黃體素受體呈現陰性，淋巴結轉移
超過四顆，以及已經有血管侵犯者。這類患者復發風險高，建議
一開始就使用芳香環酶抑制劑治療。此外，有些患者因為其CYP2D6
具有特殊的基因型，以至於泰莫西芬無法被代謝成有效的抗腫瘤成分，這類患者使用泰莫西芬的效果也會比較差，直接使用芳香環酶抑制劑的治療。
Ｑ６：目前健保是否給付芳香環酶抑制劑的治療？
由於芳香環酶抑制劑的治療效果已經證實，我國健保局自2009年
11月1日起，針對停經且荷爾蒙接受體陽性，經外科手術切除，
有淋巴結轉移的早期乳癌病人，給付芳香環酶抑制劑－Letrozole做為第一線輔助治療。估計每年約有千名患者符合用藥條件。此外，針對服滿五年泰莫西芬的荷爾蒙受體陽性、有淋巴轉移的乳癌患者，也已經給付作為延伸治療。
Ｑ７：荷爾蒙治療有哪些要注意的事項？
Tamoxifen常見的急性或慢性副作用包括熱潮紅等更年期症狀，其他少見的副作用則另有靜脈栓塞、以及一般人較擔心的子宮內膜增生及子宮內膜癌。
患者每年最好照會婦產科醫師一次，必要時做陰道超音波檢查子宮內膜。服用芳香環酶抑制劑常見的副作用則是骨質流失、骨質疏鬆以及肌肉關節痠痛等，患者應該要定期接受骨密度檢查。
Ｑ８：芳香環酶抑制劑的副作用要如何處理？
針對骨質流失的問題，建議患者除了服藥前三年，每半年接受一次骨密度檢查外，還要補充鈣質及維他命D3。此外，多曬太陽、多運動以及規律生活都可以促進鈣質吸收、減少骨質流失。另外有骨質缺乏、或是骨質疏鬆的患者，經醫師建議使用雙磷酸鹽類藥物，可防止骨質繼續流失，也有預防癌症轉移的效用。
針對肌肉關節痠痛的問題，約有15%到30%的患者會出現肌肉關節酸
痛，一般出現在服藥前半年。過去曾有人認為有出現這類副作用、且愈痛的患者服藥效用越好，但經最新的研究結果顯示，芳香環抑制劑的有效性與服藥後的疼痛沒有相關。患者有疼痛的問題，可以向醫師反應，使用普通止痛藥物、肌肉鬆弛劑或是CO-2類的止痛藥，有助緩解這類副作用。
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