乳癌治療不只化療，免疫療法、賀爾蒙治療：5種乳癌治療方式比較
【早安健康／問8線上健康諮詢 周則中醫師】依據108年衛福部的癌症登記報告，整年有12萬餘人新發現罹癌，其中乳癌佔14856人、且全為女性，位居全癌症第三，標準化發生率為81人（每十萬人），更為全女性好發癌症的第一。
又依據110年衛福部的死因統計，每十萬人當中約有220人因為惡性腫瘤死亡，連續40年佔據十大死因之首位，其中乳癌佔了24.6人（每十萬人）排在第四，但在全女性當中，僅次於氣管、支氣管和肺癌之31.3人（每十萬人）排在第二。
2013年，著名女星安潔莉娜裘莉為了預防癌症，進行切除乳房手術的新聞轟動一時，頓時之間，乳癌二字躍上媒體頭版，無論是風險因子、分類、治療、預後等乳癌的相關資訊，都成為眾人的焦點。乳房向來被視為女性之重要象徵，然而，預期中的癌症風險及伴隨而來之治療、後續恢復，竟會使公眾人物在罹癌之前就做出切除的決定，可想而知若不幸罹癌，後續狀況將會相當嚴峻，如何治療也變成了大家關心的一大重點。
乳癌的分類方法
不過，在了解各種眼花撩亂的乳癌治療方式，如外科手術、放療、賀爾蒙治療、化療、標靶治療、免疫治療、細胞治療之前，我們必須先瞭解醫學上「如何分類」乳癌。
簡單來說，癌症的分類不外乎兩種方式，「腫瘤細胞的基因」以及「腫瘤組織的狀態」。常聽見某位病人得了「三陰性乳癌」，指的就是有三種常見的、由基因決定的蛋白質，而這位病人的腫瘤細胞上面一個都沒有，這通常也象徵著不好的預後；另一方面，腫瘤組織的狀態則可以用「是第一次發生或復發」、「組織大小」、「邊界是否明顯」、「腫瘤位置（包含腫瘤是否轉移至乳房組織、淋巴結、遠端器官等）」、「顯微鏡下的長相等」，進行進階的分類。
乳癌治療方針的制定
有了大致的分類原則之後，接下來我會引用國際通用的乳癌治療基準（NCCN guidelines version 4.2022 - breast cancer）的指引，簡略說明乳癌的評估方式與治療原則。
首先，我們會看腫瘤細胞是否侷限在乳管內，如果是，則稱之原位癌（non-invasive ductal carcinoma in situ），若否，則稱之侵襲癌（invasive breast cancer）。
原位癌相較於侵襲癌較為輕微，醫師會根據腫瘤細胞散佈的程度及病人的意願，決定是否進行外科手術，以及外科手術後是否進行輔助性治療，包含賀爾蒙、化療藥物、標靶藥物、免疫療法等。若為侵襲癌，則會評估腫瘤細胞是否復發及轉移至遠端器官，決定外科手術「前」是否也要進行輔助性治療。若已轉移至遠端器官，通常已屬於較後期的癌症，以減輕病人痛苦為目的的緩和治療，也有可能納入討論。
乳癌的治療方式
接著，我會簡單介紹上述段落中提到的各種治療方式。
外科治療
外科手術又分成乳房保留手術，適用於大小較小，離乳頭乳暈較遠，單一顆的腫瘤，以及全乳房切除手術，會將患側全部乳房組織移除並進行重建，以及改良型乳房根除手術，根據前哨淋巴結冷凍切片結果，決定是否進行腋下淋巴結廓清術。
放療
術後常會進行的放射線療法，是用高能量的放射線破壞癌細胞基因，進而使癌細胞死亡，常用於邊緣不明顯，或有部分皮膚侵犯之腫瘤。另外，乳房保留手術的患者，常需要腋下淋巴結放療確保治療成效。
賀爾蒙治療
術前、術後常用的賀爾蒙治療，是利用雌性激素會刺激乳癌細胞生長的特性，發展出兩種方法。一是從源頭阻止雌性激素的生成，常見的例子有「諾曼癌素Exemestan (Aromasin)」 、「安納柔 Anastrozole (Arimidex)」、「利妥柔”艾威群” (Femara)」等三種藥物，透過抑制雄性激素變成雌性激素的路徑，減少雌性激素生成，適用於停經後女性。二是阻止雌性激素與乳癌細胞的雌性激素受體結合，可用於停經前女性，如「泰莫西芬Tamoxifen」、「弗瑞斯錠Toremifene」等。
化療
術前、術後常用的化學治療，則是利用癌症細胞分裂快速的特性，特別針對「快速分裂」的細胞作用，比如紫杉醇類、鉑類、植物鹼類藥物等。但正常人體中，除了癌症細胞之外，如毛髮的毛囊細胞、骨髓的血球細胞、消化道細胞、生殖細胞等也會快速分裂，因此副作用較多，常見的像掉髮、疲倦、喪失食慾、噁心嘔吐等。
術前、術後常用的標靶藥物，則是針對癌症細胞獨有的分子作用，如乳癌當中相當重要的HER2-positive亞型，就有許多相對應的藥物，如「賀癌平Trastuzumab(Herceptin)」、「泰嘉錠Lapatinib(Tykerb)」等，前者扮演HER2蛋白的單株抗體，後者則能抑制HER2蛋白之酵素功能。好處是人體中其他正常細胞不會有這些分子，就不會有上述化療的副作用，但是個別藥物還是會有自己專屬的副作用，比如賀癌平可能會造成心毒性，也有較高比例使用泰嘉錠的病人出現腹瀉的副作用。
免疫療法
術前、術後常用的免疫療法，則是利用腫瘤細胞逃避體內免疫系統的功能，設計破壞此功能的藥物。簡單來說，白血球上的PD-1如果開著，可以殺死癌症細胞，但有些癌症細胞會分泌PD-L1去結合PD-1，把它關掉。「吉舒達Pembrolizumab (Keytruda)」的作用是可以跟PD-1結合並使其維持開放，就不會被癌症細胞關掉，此藥物也已經被證實對三陰性乳癌的患者療效更好。
結語
以上大致簡介如何評估病人狀態以及各種治療方式，至於一開始如何發現腫瘤、定期篩檢的重要性，光是上述內容，也還有許多更進一步的問題可以問，無論是系統性療法當中，手術前與手術後做有什麼差別？大致理解各種藥物的作用機制之後，實際上要用哪種賀爾蒙、化療藥物、標靶藥物、免疫藥物？每種藥物用多少、用多久？乃至於腫瘤多大算大？轉移到幾顆淋巴結算多？放射線治療要用多強、用多久？這些問題也都相當重要，而回答這些問題就是各個已經在統計、還在進行、正要開始的臨床實驗的重點，雖然因為細節過於繁瑣，沒有在此一一列舉，不過我們還是可以期待未來醫學的發展，能造福更多因為癌症而痛苦的人們！
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