乳癌病人淋巴水腫的預防與復健治療
文/廖淑芬醫師
1. 淋巴結摘除的範圍及數目較大
2. 有接受放射線治療
3. 手術後傷口癒合較慢，或積液持續時間較久
4. 感染
5. 肥胖
6. 局部腫瘤復發，直接影響淋巴回流
2.淋巴水腫的肢體本身酸痛及腫脹感
3.感染：有淋巴水腫的肢體，會因液體的堆積防礙血液循環，影響氧氣的供應，造成傷口癒合不良。而富含蛋白質的淋巴液，更是細菌生長的溫床。因此有淋巴水腫的肢體，要小心保護皮膚，避免傷口造成感染
4.淋巴水腫的肢體，會因液體的堆積而增加其重量與體積，造成肩頸部肌肉的額外負擔，久之會引起局部酸痛
5.由於肢體腫脹，造成關節僵硬，活動不便，影響日常生活功能及工作能力
6.皮膚病變，包括角質化，長出疣狀顆粒，或紅紫色結節等
7.影響美觀
8.影響情緒，造成心理上的困擾
9.極少數的人會產生局部淋巴系統的惡性肉瘤
2.評估淋巴水腫嚴重程度的方法很多，最方便的方法就是用皮尺測量手的圍徑，如果肢體兩側圍徑相差在2.0~2.5公分以內，可算是輕度水腫，反之則為中度或重度水腫。另外也可以利用工具測量肢體的體積，如果肢體兩側體積相差11%~20%則為輕度，差21%~40%為中度，差41%以上則為重度。若相差在10%以內，就沒有太大的臨床意義。
3.淋巴水腫的臨床表現，大致可以分為三期：
(1)第一期：早期水腫的肢體，若用手指去按壓，會形成一個凹窩。此時如果常把手抬高，並確實遵守衛教的指示，通常可以消除或改善。
(2)第二期：此時富含蛋白質的淋巴液會促進結締組織增加，皮下組織會纖維化，變得比較硬而且厚。光靠肢體抬高已不能消腫，應接受治療，治療的目標是希望水腫不要再惡化。
(3)第三期：肢體變得很硬很厚，皮膚會角質化並長出一些突起物，像是大的腿一樣，此時保守療法效果不彰，必要時可以考慮外科手術。所幸由於醫療技術與衛生教育的進步，乳癌病人的淋巴水腫很少會如此嚴重。
(1)避免患者長期處於下垂狀態，儘可能常將患肢抬高。
(2)避免於患肢穿戴緊身衣物、手錶或首飾。
(3)胸罩應鬆緊適度，不要有鋼絲。
(4)不要用患側的肩膀背皮包。
(5)避免於患肢測量血壓。
(6)常作輕鬆的患肢治療性運動，或游泳等水中運動。
2.限制淋巴液的產生
(1)避免使用患肢做勞累的工作，如提重物、推重物、推重物、練習舉重等。一般日常生活活動則不需限制。
(2)使用患肢做較輕微的工作時，中途應多休息。
(3)由於溫度增加會使血管擴張，可能會增加淋巴液的產生。因此宜避免曝曬於炎陽下或使用蒸氣浴，也不建議在患肢熱敷。
(4)由於深部按摩也會使血管擴張，增加淋巴液的產生，宜避免之。
(5)保持適當體重及均衡的飲食（低鹽、高纖）。
3.保護皮膚，避免皮膚有傷口及感染
(1)避免於患者抽血、注射、打點滴、針灸或放血。
(2)保護患肢皮膚，避免針刺、刮傷、燒燙傷或蚊蟲叮咬等外傷。
(3)在廚房或花園工作時應戴保護性手套。
(4)剪指甲時要小心。
(5)如果有香港手、腳等黴菌感染時，請看皮膚科醫師。
(6)在患肢皮膚上塗抹水溶性乳液，避免皮膚乾裂。
(7)皮表的傷口應使用優碘消毒，再塗上抗生素藥膏，並以紗布覆蓋於上。
(8)若患肢有發紅、發熱或異常腫痛時，應儘速求醫。
1.復健治療：復健治療的原則是藉由各種加壓的方法，以減少淋巴液的產生，並促進其回流。復健治療是目前輕度及中度淋巴水腫的治療主流，但是因為耗時費事，需要病人的良好合作才能達到好的效果。復健治療的方法包含下列幾種：
(1)表淺式淋巴按摩：這是一種特殊的按摩手法，藉由運動及對皮膚的輕觸，促進淋巴管收縮，使淋巴導向附近仍有功能的淋巴系統，如頸部對側的腋下淋巴結及同側腹股溝淋巴結等。許多研究指出表淺式淋巴按摩的療效不錯，但是必須由受過特殊訓練的治療師執行，之後還要配合下述的(2)，(3)方法才會有更好的效果。
(2)用繃帶纏繞壓迫：按摩完後，用繃帶纏繞壓迫在患肢上，可以增加組織壓，減少淋巴液的產生。通常建議每天穿戴24小時，只有洗澡及洗後1小時脫下。
(3)治療性的運動：
a.腹式呼吸:
由平躺開始，將一手置於上腹另一手置於上胸前。深吸氣，讓上腹鼓起，上胸保持平坦。再逐漸改為坐姿，再進步為站姿。
b.用繃帶纏繞壓迫後，作藉由側肢循環促進淋巴液回流的運動。治療性的運動應由復健專業人員詳細教導後，在家時經常練習。
(4)保護皮膚，避免皮膚有傷口及感染
2.藥物治療
(1)如果有感染，應儘快求醫，接受抗生素治療。
(2)有一種藥叫做「Benzo-Pyrones」，可以促進噬菌體聚集及其作用。由於噬菌體可以破壞組織中積聚的蛋白質，使其變小而回到微血管中，理論上長期使用可能減輕淋巴水腫。由於關於此藥的療效研究報告尚不充分，因此國內目前並未引進。
3.手術治療：用於嚴重的淋巴水腫，且保守療法失敗的病人。應由外科醫師評估個案的情況，再決定最適當的手術方法。
一、前言
淋巴水腫是乳癌病人常見的併發症之一，如何適當的預防和處理淋巴水腫，以避免感染或影響上肢的功能，是一個不容輕忽的議題。二、什麼是淋巴水腫？
淋巴水腫是指身體組織內積聚過多的淋巴液而產生的腫脹。淋巴是由微血管溢出的富含蛋白質的液體，正常情況下，它會輕由遍佈全身的淋巴管流至淋巴結，最後再回流到靜脈，達到調節組織液的作用。淋巴系統還會製造抗體來對付外在的感染，具有免疫的功能。當淋巴結經手術摘除，或淋巴回流系統的任一環節有缺失，或局部有感染時，身體沒有辦法有效且快速的使淋巴液回流，造成淋巴液堆積在組織裡面，產生腫脹。三、誰比較可能會發生淋巴水腫？
乳癌病人淋巴水腫的發生率目前還不清楚，國內外相關的研究報告指出的發生率有低到5.5%，而也有高到80%的情形。本院1990年~1997年，平均的發生率約為4.8，發生的時間可能是手術後幾個月到幾年，也有手術30年才出現淋巴水腫的例子。乳癌病人發生淋巴水腫的相關危險因素如下：1. 淋巴結摘除的範圍及數目較大
2. 有接受放射線治療
3. 手術後傷口癒合較慢，或積液持續時間較久
4. 感染
5. 肥胖
6. 局部腫瘤復發，直接影響淋巴回流
四、淋巴水腫的症狀及對身體的影響
1.肢體外觀較對側粗及腫2.淋巴水腫的肢體本身酸痛及腫脹感
3.感染：有淋巴水腫的肢體，會因液體的堆積防礙血液循環，影響氧氣的供應，造成傷口癒合不良。而富含蛋白質的淋巴液，更是細菌生長的溫床。因此有淋巴水腫的肢體，要小心保護皮膚，避免傷口造成感染
4.淋巴水腫的肢體，會因液體的堆積而增加其重量與體積，造成肩頸部肌肉的額外負擔，久之會引起局部酸痛
5.由於肢體腫脹，造成關節僵硬，活動不便，影響日常生活功能及工作能力
6.皮膚病變，包括角質化，長出疣狀顆粒，或紅紫色結節等
7.影響美觀
8.影響情緒，造成心理上的困擾
9.極少數的人會產生局部淋巴系統的惡性肉瘤
五、淋巴水腫的嚴重程度及分期
1.乳癌病人的淋巴水腫可能是急性的，在淋巴結摘除或放射線治療後很快就發生，這類型的水腫通常只是暫時性的，如果處理得當，大約二至三個月後就會消失。但可惜許多淋巴水腫都是慢性的，在不知不覺中，上肢逐漸腫大，剛開始也許只是肢體的某一段腫脹，如手背、前臂，如果不小心處理，很可能會愈來愈顯著。2.評估淋巴水腫嚴重程度的方法很多，最方便的方法就是用皮尺測量手的圍徑，如果肢體兩側圍徑相差在2.0~2.5公分以內，可算是輕度水腫，反之則為中度或重度水腫。另外也可以利用工具測量肢體的體積，如果肢體兩側體積相差11%~20%則為輕度，差21%~40%為中度，差41%以上則為重度。若相差在10%以內，就沒有太大的臨床意義。
3.淋巴水腫的臨床表現，大致可以分為三期：
(1)第一期：早期水腫的肢體，若用手指去按壓，會形成一個凹窩。此時如果常把手抬高，並確實遵守衛教的指示，通常可以消除或改善。
(2)第二期：此時富含蛋白質的淋巴液會促進結締組織增加，皮下組織會纖維化，變得比較硬而且厚。光靠肢體抬高已不能消腫，應接受治療，治療的目標是希望水腫不要再惡化。
(3)第三期：肢體變得很硬很厚，皮膚會角質化並長出一些突起物，像是大的腿一樣，此時保守療法效果不彰，必要時可以考慮外科手術。所幸由於醫療技術與衛生教育的進步，乳癌病人的淋巴水腫很少會如此嚴重。
六、如何預防淋巴水腫及其併發症
1.減少干擾淋巴液回流的因子(1)避免患者長期處於下垂狀態，儘可能常將患肢抬高。
(2)避免於患肢穿戴緊身衣物、手錶或首飾。
(3)胸罩應鬆緊適度，不要有鋼絲。
(4)不要用患側的肩膀背皮包。
(5)避免於患肢測量血壓。
(6)常作輕鬆的患肢治療性運動，或游泳等水中運動。
2.限制淋巴液的產生
(1)避免使用患肢做勞累的工作，如提重物、推重物、推重物、練習舉重等。一般日常生活活動則不需限制。
(2)使用患肢做較輕微的工作時，中途應多休息。
(3)由於溫度增加會使血管擴張，可能會增加淋巴液的產生。因此宜避免曝曬於炎陽下或使用蒸氣浴，也不建議在患肢熱敷。
(4)由於深部按摩也會使血管擴張，增加淋巴液的產生，宜避免之。
(5)保持適當體重及均衡的飲食（低鹽、高纖）。
3.保護皮膚，避免皮膚有傷口及感染
(1)避免於患者抽血、注射、打點滴、針灸或放血。
(2)保護患肢皮膚，避免針刺、刮傷、燒燙傷或蚊蟲叮咬等外傷。
(3)在廚房或花園工作時應戴保護性手套。
(4)剪指甲時要小心。
(5)如果有香港手、腳等黴菌感染時，請看皮膚科醫師。
(6)在患肢皮膚上塗抹水溶性乳液，避免皮膚乾裂。
(7)皮表的傷口應使用優碘消毒，再塗上抗生素藥膏，並以紗布覆蓋於上。
(8)若患肢有發紅、發熱或異常腫痛時，應儘速求醫。
七、如何處理淋巴水腫？
淋巴水腫如果不處理，通常會慢慢增加。雖然以目前的醫療科技還沒有辦法完全治癒淋巴水腫，但是經由病人與醫師、治療師的密切合作，大多數的病人仍能達到減輕腫脹，預防惡化，以維持肢體功能及美觀的治療目的。治療的方法一般而言：分為復健治療、藥物治療與手術治療三種，簡介於下：1.復健治療：復健治療的原則是藉由各種加壓的方法，以減少淋巴液的產生，並促進其回流。復健治療是目前輕度及中度淋巴水腫的治療主流，但是因為耗時費事，需要病人的良好合作才能達到好的效果。復健治療的方法包含下列幾種：
(1)表淺式淋巴按摩：這是一種特殊的按摩手法，藉由運動及對皮膚的輕觸，促進淋巴管收縮，使淋巴導向附近仍有功能的淋巴系統，如頸部對側的腋下淋巴結及同側腹股溝淋巴結等。許多研究指出表淺式淋巴按摩的療效不錯，但是必須由受過特殊訓練的治療師執行，之後還要配合下述的(2)，(3)方法才會有更好的效果。
(2)用繃帶纏繞壓迫：按摩完後，用繃帶纏繞壓迫在患肢上，可以增加組織壓，減少淋巴液的產生。通常建議每天穿戴24小時，只有洗澡及洗後1小時脫下。
(3)治療性的運動：
a.腹式呼吸:
由平躺開始，將一手置於上腹另一手置於上胸前。深吸氣，讓上腹鼓起，上胸保持平坦。再逐漸改為坐姿，再進步為站姿。
b.用繃帶纏繞壓迫後，作藉由側肢循環促進淋巴液回流的運動。治療性的運動應由復健專業人員詳細教導後，在家時經常練習。
(4)保護皮膚，避免皮膚有傷口及感染
2.藥物治療
(1)如果有感染，應儘快求醫，接受抗生素治療。
(2)有一種藥叫做「Benzo-Pyrones」，可以促進噬菌體聚集及其作用。由於噬菌體可以破壞組織中積聚的蛋白質，使其變小而回到微血管中，理論上長期使用可能減輕淋巴水腫。由於關於此藥的療效研究報告尚不充分，因此國內目前並未引進。
3.手術治療：用於嚴重的淋巴水腫，且保守療法失敗的病人。應由外科醫師評估個案的情況，再決定最適當的手術方法。
八、結論
淋巴水腫對我們的身體和心理都可能有不好的影響。預防勝於治療，由於乳癌病人是產生淋巴水腫的高危險群，所以要小心保護患側的肢體，但也不要因為害怕發生淋巴水腫而影響您的日常生活與娛樂。您只需遵行醫囑，並定期觀察手臂的粗細，一旦出現水腫，不要驚慌，也不要輕忽，應該與醫療人員密切合作，共同對抗它可能產生的副作用。
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