個體化乳癌治療-
談”量身訂做”的乳癌治療規劃
賴鴻文 醫師
彰化基督教醫院 全方位乳房腫瘤中心 主治醫師
彰化基督教醫院 乳房內視鏡手術中心 主任
陽明大學 藥理所 博士
在診間面對剛診斷出乳癌的患者時，常需要花許多時間跟患者及家屬討論乳癌手術及術後治療的方式。乳癌手術前後的治療大致可分成手術前評估、乳癌手術規劃及術後治療三個部份。以下分享一些我個人從事乳癌治療的經驗，供病友或一般民眾參考:
一、 術前的評估
指的是經由影像(超音波、乳房攝影、核磁共振)評估乳癌是單一病灶或多發性病兆、腫瘤大小及淋巴結有無明顯轉移，來判斷乳癌臨床的期別；而根據統計乳癌患者一輩子被診斷出對側乳癌的機會為5-10%，而手術中同時有對側乳癌的機會約則有2-5% (筆者在過去一年內，就有診斷出三位患者同時罹患雙側乳癌的經驗)。所以在診斷出乳癌要行手術的同時，也須評估對側是否也有懷疑的乳房病灶，這值得大家來注意！。
二、乳癌手術的規劃
乳癌患者多為女性，乳房又是女性的重要象徵，而乳癌又常有淋巴轉移的情形；乳癌手術的規劃就是如何將乳癌手術清理乾淨避免並且避免不必要的淋巴廓清，同時還要兼顧患者乳房及身體外觀的通盤考量！考量的範圍包含1.在乳房手術方面適合乳房保留手術或是乳房全切除；2.腋下淋巴要採傳統淋巴廓清或是可以採用前哨淋巴切片手術；3.針對乳房全切除的患者要不要合併乳房重建等問題。
三、 手術後治療的選擇:包含術後是否需要接受電療(乳房局部放射線治療)、是否需要接受化學治療、荷爾蒙治療或標靶治療。
以下我要針對我的專長，也就是乳房手術的部份為大家進一部說明
乳房手術的規劃:乳癌手術經過過去這一百多年來許多外科醫師的努力，已經有許多的演變，而根據每位患者情況及需要的不同也有許多的選擇，我提出一些我個人的作法供大家參考:
首先根據術前影像評估判斷患者可以接受乳房保留手術或較適合接受全切除手術：
a. 適合乳房保留手術者(通常為單一病灶且腫瘤較小者)，可進行乳房保留手術。而這群患者中，如不願接受術後電療，或評估保留手術後可能復發風險高者，也可考慮乳房全切除(可合併立即或延後乳房重建)。
b. 經評估不適合乳房保留手術的患者(如：多發性病灶或腫瘤較大者)，建議選擇乳房全切除手術。如果因腫瘤大不適合保留手術，而希望保留乳房者，可先嘗試術前化療降低腫瘤體積，再評估可否行乳房保留手術。
以下再根據不同的手術優缺點進行分析:
乳房手術方面
l 傳統乳癌全切除手術:將患側乳房(含乳頭、乳暈及大部分的皮膚)行全部切除；過去腋下淋巴是例行廓清，但目前則是視有無淋巴轉移而決定是否清除淋巴。
優點:較為單純的乳癌手術，藉由廣泛的切除來達成局部乳癌的控制。適合晚期、復發率高的情形；對年紀大不適合長時間手術，或不想接受術後電療的患者是可以考慮的手術方式；雖然切除及破壞的範圍較廣，它至目前為止仍是乳癌的標準手術之ㄧ。
缺點:傷口較大，長度通常超過10公分 ，術後外觀相較於保留手術或乳頭乳暈保留的乳房全切除手術較不佳；要行乳房重建時因切除範圍較廣，留下正常組織較少，常需兩階段或行腹部皮瓣乳房重建手術。
l 乳房保留手術:切除乳癌病灶及邊緣部份正常組織，藉由保留大部分乳房組織(乳頭、乳暈、皮膚及乳腺)以維持乳房外觀。但需追加後續電療以減少復發!
優點:手術範圍較小、乳房外觀可維持，患者心理接受度高，不需額外乳房重建手術及相關花費。
缺點:1.相對於乳房全切除手術，因保留較多乳腺組織，相對復發風險也增高，需追加術後電療來減少復發風險(經電療後，復發率可降至與全切除接近)。2.如果腫瘤較大(2 -3公分 )而切除範圍較廣時，術後電療可能造成乳房外型變形或較對側乳房小。3.術後病理報告可能顯示腫瘤邊緣太接近或仍有癌細胞侵犯，而需再次手術(風險約10%-20%)。
l 乳房全切除手術合併立即(或延後)重建: 對於因多發性病灶或腫瘤體積較大不適合進行乳房保留手術，但仍希望保有術後良好外觀的早期乳癌患者，切除乳癌及乳腺組織的時候，同時進行立即重建也不失為一種可行的手術選擇。乳頭乳暈如果可保留，外觀則更接近原樣！
優點:因乳腺全切除所以復發率相較保留手術低，也因此通常不需要電療(某些情形則可能需要電療)；經重建後乳房外觀可與對側相近，也可同時趁機調整外形(可同時-同側及對側行隆乳或縮乳手術)。
缺點:手術程度相對變大、手術時間較長；另外需額外負擔乳房重建及手術的費用(目前健保不給付)。
l 整形式乳癌切除手術(Oncoplastic surgery)：可說是乳房保留手術的進化版，強調切除乳癌的同時除了將腫瘤癌細胞徹底拿乾淨外，也要盡量維持乳房的外觀。藉由不同傷口切痕的設計及局部乳腺組織的移動與翻轉，可以達到術中立即塑型的功能。
優點為：可增加乳房保留的比例，及減少因廣泛局部切除所造成乳房變形或電療後可能產生乳房外觀不佳的風險。
缺點為:通常手術傷口較傳統保留手術長，術中行保留手術的乳腺組織重建需花費額外時間；與乳房保留手術相同需要進行術後電療；及可能切除邊緣有殘存的癌細胞而需再次手術(約10-15%)。
l 乳房內視鏡微創手術:藉由內視鏡輔助可將術後傷口縮減到最小，可用於進行乳房保留手術、單獨乳房全切除手術或合併立即乳房重建手術。經由有經驗的外科醫師施行，乳癌切除的安全性與傳統乳癌手術相當。
優點為:傷口較小且隱長於較不明顯的地方，因保留大部分皮膚及乳頭乳暈通常可進行術中立即乳房重建。
缺點為:手術時間較長、常需額外負擔相關耗材及部份自費經額；較適合早期乳癌施行，需有經驗的外科醫師施行。
乳房重建:目前乳房重建依手術時機有分立即重建(乳癌切除同時進行重建)，或延遲性重建(經過一段時間後再進行重建)。依重建方式有分植入物如食鹽水袋、組織擴張器、果凍矽膠；或自體皮瓣:腹直肌皮瓣或闊背肌皮瓣等選擇。過去傳統乳癌開刀，傷口大且切除較多的皮膚組織，造成要重建時需要拿自己的腹部或背部的肌肉組織皮瓣，或需要放組織擴張用的水袋將皮膚撐大。目前新型態的手術如：乳頭乳暈保留乳房全切除手術或乳房內視鏡乳癌微創手術，盡量保留皮膚、減少傷口大小，雖然開刀時間延長，但是保留完整的皮膚覆蓋，使立即重建的機會大增；而果凍矽膠因觸感佳，也漸漸取代水袋，成為植入物重建的主流。術中立即重建雖然會多花2-3個小時(自體皮瓣需4-6小時)，但可減少額外手術及住院花費，並減少失去乳房所造成的心理創傷，故術中立即重建的比例有逐漸增加的趨勢。
腋下淋巴手術:
a. 腋下淋巴廓清手術:針對術前已有明顯淋巴轉移情形，進行腋下淋巴結的廓清。腋下淋巴廓清，除了可清除在腋下轉移的淋巴之外，同時術後也可以根據淋巴結轉移的數目，確立癌症期別，決定後續治療的方法。缺點:術後患肢淋巴水腫(10%-15%)、腋下血腫或積液、腋下及上臂內側皮膚感覺遲鈍或沒感覺，及肩膀活動範圍減少，其中以『上肢淋巴水腫』較嚴重，其發生率約10-15%。
b.前哨淋巴切片手術:適合術前無明顯淋巴侵犯之早期乳癌，藉由放射線同位素或染劑的協助找出前哨淋巴結，術中進行冷凍切片來判斷是否有癌細胞轉移至淋巴結中；外科醫師因而決定是否做腋下淋巴結清除術。優點為減少不必要的淋巴廓清及相關併發症，缺點為：約有3-5%有偽陰性的情形，另外有可能正式的病理報告顯示有淋巴轉移而需再次手術！
術後電療(放射線治療)的需要否?
a. 行乳房保留手術的患者基本上都建議接受術後電療以減少術後復發。
b. 接受乳房全切除的患者大部分是不需接受術後電療,但下列情況建議接受術後電療:
1. 侵犯性腫瘤大於5公分時。2.淋巴結轉移大於3顆以上。
3.手術癌組織邊緣不乾淨或接近時。4.當腫瘤小於 五公分,但淋巴結轉移有1-3顆時,可與醫師討論是否接受電療減少復發情形。
手術後(前)的輔助性化學治療(化療): 化療的目的在減少術後乳癌轉移及復發的情形，目前已經有相當多的證據顯示：乳癌術後適當的化療可以減少術後轉移及復發，並提昇整體及無病存活率！至於哪些患者需要接受化療？通常術後病理化驗有淋巴結轉移、腫瘤較大者( 2公分以上)、病理組織分級較高者(第三級)、荷爾蒙受體陰性的乳癌、HER-2受體或基因過度表現、或非常年輕的乳癌患者(≦35歲)可能是需要進行術後化療的患者。
至於接受化療的種類目前常用的輔助性化療藥物有Anthracycline(俗稱小紅莓類的Epirubicin)及紫杉醇類為主(含歐洲紫杉醇及太平洋紫杉醇)。如果擔心掉頭髮的問題也有微脂體小紅莓(Liposomal doxorubicin)等可以選擇(目前健保沒有幾付需自費)。以上的建議，只是筆者根據大部分的乳癌治療規章所提出的看法，實際情形應該由患者個別與照護的主治醫師討論後而決定。
術後輔助性荷爾蒙治療:通常乳癌病理報告顯示荷爾蒙受體陽性的乳癌患者，大部份會建議使用抗荷爾蒙的藥物來減少術後復發及轉移。根據停經前、停經後又有不同的治療選擇:
l 停經前乳癌患者:以服用泰莫西芬(Tamoxifen)來阻斷雌激素對乳癌細胞荷爾蒙受體的刺激來減少復發及轉移；另外也可考慮搭配諾雷德(Zoladex)來近一步阻斷雌激素分泌(需健保審核通過才給付，否則須自費)。泰莫西芬是相當廣泛使用的藥物，健保也都有給付；唯需定期監測子宮內膜有無增厚及血脂增加的副作用。
l 停經後乳癌患者:可以使用泰莫西芬(Tamoxifen)，或是芳香環酶抑制劑(Aromatase inhibitor):如復乳納(Femara)、安美達錠(Arimidex)或諾曼癌素(Aromasin)。芳香環酶抑制劑需健保事先審查，同意後才能使用；另外相較於泰莫西芬，芳香環酶抑制劑有較多的骨關節不適的副作用。
標靶治療:標靶治療顧名思義是針對腫瘤進行治療，而非如化療廣泛毒殺的新型態治療方式。目前賀癌平(Herceptin)是第一個針對HER-2基因過度表現的乳癌所製造的標靶藥物，HER-2(人類上皮因子受體第二型)過度表現的乳癌約佔15-20%左右，有這種基因過度表現的乳癌預後較差。使用賀癌平合併化療可以大幅提升治療成績；而對賀癌平產生抗藥性或轉移的HER-2過度表現乳癌患者，可以考慮使用泰嘉錠(Tykerb, Lapatinib)來治療，唯泰嘉錠目前健保尚未給付，需自費使用。
以上是我在診間跟患者討論時常會提到的治療想法及建議，希望可以讓各位病友或民眾在面對乳癌治療時有所幫助，實際上手術或治療時還是以跟主要照 顧的 醫師討論為主喔!
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