賴鴻文醫師部落格：賴鴻文醫學天地

術中放射線治療  早期乳癌保留手術後的另一選擇

四十多歲王女士(化名)，因乳房異常鈣化點經確診為乳癌至彰化基督教醫院乳房中心求診，乳房核磁造影顯示單一病灶、且大小小於2公分且沒有明顯淋巴轉移的早期乳癌。彰基全方位乳房中心副主任賴鴻文醫師與王女士討論後認為適合採取「乳房保留手術」，建議在切除乳癌病灶之後接受術後五到六週的放射線治療(電療)。王女士表示，家住離醫院較遠的地方，而且目前在上班，不想這樣頻繁往返醫院，希望看有無其它方法，讓她能夠接受乳房保留手術維持外觀的同時，也可以降低因乳房保留將來產生復發的風險。

賴鴻文醫師過去在義大利米蘭歐洲癌症中心(European institute of Oncology, Milan, Italy)進修時，該中心對早期乳癌腫瘤較小(兩公分)沒有淋巴轉移的病灶，進行術中單獨一次的放射線治療，初步臨床試驗的結果與傳統的放射線治療相當，可說是乳癌治療另一個進展。

王女士可說相當幸運，剛好最近彰化基督教醫院引進此『術中放射線治療』 (Intra-Operative Radiotherapy, IORT)的新技術與儀器；賴鴻文醫師基於過去在米蘭受訓整型式乳癌切除手術與術中放射線治療的經驗，認為王女士符合接受乳房保留手術同時於術中接受放射線治療的條件，於是建議王女士可以接受這種新型態的放射治療。

王女式手術當天，賴鴻文醫師先進行腋下前哨淋巴切片，術中確認淋巴無癌轉移後進行乳房部分切除。在切除乳癌組織後，放射腫瘤醫師及團隊在開刀房中立即架設儀器，在乳房切除乳癌組織後的空腔導入放射線射源，並進行術中單獨一次的放射治療(約10-20分鐘)。

術中放射治療結束後，賴鴻文醫師再使用整型式腫瘤切除手術(Oncoplastic Breast Surgery)的概念，利用王女士剩餘的乳腺組織進行乳房部分切除手術之後的乳房重建；以避免好不容易保留的乳房在術後又產生變形，而失去做乳房保留手術希望達到較佳乳房外觀的目的，整個手術加術中電療的過程約3個小時。   

王女士術後恢復良好，兩天就出院，出院隔天就到公司去上班；對於術後身體恢復快、乳房外觀維持良好，而且不用再連續五到六週到醫院接受傳統放射線治療，王女士感到十分滿意！

由於乳房篩檢的推廣，早期乳癌已是國人最常見的乳癌；由於發現的早，許多婦女都適合進行乳房保留手術以減少乳房切除造成外觀與心理的負面影響。然而術後局部復發的風險仍是病患及醫師考量是否採取乳房保留手術的重要課題！目前藉由術後放射線治療的介入可以大大減低乳房採保留手術之後產生局部復發的風險，術後放射線治療也跟乳房保留手術幾乎是掛在一起的治療模式 (乳房保留手術 = 乳房部分切除 + 術後電療)。

傳統的術後放射線治療(電療)需要連續五到六週每天(週一至週五)至放射腫瘤科進行放射治療；雖然每次治療時間都不長(約10-20分鐘)，但每天來回醫院確實也對患者造成不變。除了時常往返醫院交通不便外、對許多身為上班族的女性也造成工作不便、需要時常請假或暫時中斷工作。而連續累積的劑量也容易造成皮膚紅、腫、甚至變黑，全乳房照射或多或少對肺部及心臟也可能造成負面影響。有時乳房保留後的外型也可能因放射線治療的而造成變形。

 術中放射治療的原理在於 - 乳癌局部復發最常見的位置是在原乳癌切除部位附近1-2公分的地方，所以針對切除乳癌後的乳房周圍組織進行電療就可以減少大部分的復發。而術中單一一次高劑量的治療效果，在慎選病人的情況下等同於傳統低劑量分散累積的治療效果。術中電療的優點在於：只需要在術中單一照射，之後就不用到醫院接受電療，此外對非乳房組織的不當照射也可以減少。

哪些乳房保留手術的患者適合進行術中單一放射線治療？

1.    針對低危險族群的早期的乳癌患者，術中單一放射線治療效果是已被證實接受的，這些包括下列條件：腫瘤大小小於兩公分，或不大於三公分、沒有淋巴腺轉移、年紀大於45歲以上，或不小於40歲、術後病理檢查癌切除組織邊緣無癌侵犯。

2.    另外在乳頭乳暈保留乳房全切除的患者，如果擔心乳頭乳暈復發也可以進行術中放射線治療，照射乳頭乳暈的地方以減少復發。

雖然術中電療有上述優點，但是它還是有許多瓶頸與缺點需要克服：

1. 並不是所有人都適合，目前只建議用在早期乳癌且屬於低危險族群的患者。

2. 如果術中前哨淋巴有感染(轉移)或術後正式病理報告發現淋巴有轉移或手術腫瘤切除邊緣有陽性侵犯(殘存癌組織)還是需要接受傳統全乳房照射。

3. 目前健保沒有給付術中單一放射線治療，患者如果選擇術中單一放療需要自費（金額依各家醫院收費標準而異，目前約20-24萬之間）。

    以上是賴鴻文醫師根據過去在義大利米蘭歐洲癌症中心進修時的經驗，結合目前臨床試驗的結果所提供的建議；實際上的情形還是需要患者與乳房外科主治醫師及放射腫瘤科醫師共同討論才能決定妳是否能接受上述治療

本文作者

賴鴻文

彰化基督教醫院全方位乳房中心

乳房內視鏡手術中心主任