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本文開始：
這是改良式的乳房切除手術開完刀病人的外觀
相較於根治性乳房切除把病人胸大肌跟胸小肌拿掉
妳保留胸大肌跟胸小肌病人做全切
即使沒有做一階段重建
乳房的外觀還是有明顯的改善的一個情況
這是患者因為腋下淋巴
目前沒有例行的清到第三區只拿第一區跟第二區淋巴
病人產生腋下整個凹陷變形的情況也是有改善的情況
那我舉一個臨床上看到的個案一個36歲的女性
在右邊乳房有摸到一個腫塊
它是一個不典型2.1公分的腫瘤
在右邊距乳頭12點鐘2~3公分的距離
沒有明顯的皮膚凹陷變形的一個情況
也沒有明顯摸到腋下淋巴的腫瘤
那超音波可以發現說有一個低迴音性的一個腫塊
腋下超音波看起來並沒有明顯淋巴轉移的情形
這是她的乳房攝影 乳房攝影發現說這個看起來
是沒有很明顯的一個異常
只有一個就是在右邊看起來像良性的一個腫塊
那這是BI-RADS category 2
BI-RADS 就是美國放射線醫學影像分類的系統
那當妳遇到兩個分類系統
比如說我們超音波看起來比較懷疑是有惡性
但是乳房攝影看起來不見得有發現異常情況之下
會建議以粗針切片來確認腫瘤到底是良性還是惡性
那這位病人進行了粗針切片證實是早期惡性的乳癌
那因為她腫瘤比較小單獨一顆
而且病人比較年輕 我們考量是進行一個乳房保留手術
那什麼情況之下比較適合做乳房的保留手術
我會建議說有以下特點的情況之下
比較適合能夠進行保留手術
第一個不太建議病人是有一個多發性的病灶
如果這個病人有多發性的病灶
比較不適合進行乳房保留手術
那再來建議就是說
乳房攝影看起來比較廣泛性鈣化點的情況
如果廣泛性鈣化點的情形比較不適合進行乳房保留手術
那再來就說如果乳頭、乳暈有侵犯或在乳頭正下方
因為有時候這情況下不是那麼適合做乳房保留手術
當然這是一個相對的一個建議
那假設有些病人乳房比較豐滿她希望能保留整個乳房外觀
還是可以把乳頭、乳暈把它拿掉之後
進行中央乳房切除的乳房保留手術
那如果乳房比較小但是乳房腫瘤比較大
切下來之後外觀並不是那麼理想的情況之下
也不是那麼建議進行乳房保留手術
但是目前有些比較新的觀念像
整形式腫瘤切除也可以考量進行部分乳房的重建手術
也可以作為一個乳房保留手術的考量
另外
目前會建議做保留手術病人需要接受術後放射線治療
如果這些病人不能夠接受術後放射線治療的情況之下
可能也不是很適合建議做乳房保留手術的病人
哪些病人是比較不建議做術後放射線治療
比如說妳是懷孕的婦女
假設妳離生產期還有一段時間
開完刀不能馬上接受做電療
可能也不是那麼適合做保留手術
另外有一些像Collagen vascular disease(結締組織疾病)
像硬皮症的一些患者
或是有這些容易電療造成比較高併發症的情況
也不是那麼適合做乳房保留手術
那這些是相對起來過去在建議上的一些主要考量
那如果決定手術的方式
主要以乳房腫瘤的種類、腫瘤的大小、距離乳頭多遠
來決定說適不適合做乳房保留手術
一般腫瘤小於2公分距乳頭有一段距離
做乳房保留手術的安全性會比較高
但如果是侵犯性乳癌
一般會建議做某種程度的腋下淋巴結的手術
來同時確認它的期別
那這些建議是一個相對的一個建議
以整個病人的情況實際上
是外科醫師跟病人去做一個叫醫病共享決策之後
決定手術的種類
那我們以下做一些簡單的示範跟例子
跟大家說明 一般局部廣泛性的切除手術
會在腫瘤主體外留下0.5~2公分的安全距離
減少腫瘤切除之後造成有部分邊緣的侵犯的風險
這是腫瘤的一個外觀的示意圖
一般腫瘤至少會建議切除掉包含的一個安全距離
主要是說妳看腫瘤它的邊緣有可能是不規則的一個分佈
如果說你切只切除腫瘤的情況之下
有可能造成邊緣有陽性侵犯的情況
殘存的一些癌細胞後續有比較容易復發的風險
所以我們在做超音波的時候妳會發現說
這腫瘤的外觀的邊緣並不是那麼清楚的情況之下
妳拿掉一些適當的安全距離會比較理想
有時候腫瘤是看不到或是不清楚的情況之下
可以用超音波或乳房攝影定位的方式
用定位針去開刀房開刀把這腫瘤拿下來
切除一個適當的邊緣會比較安全
這個手術拿下來的標本我們會去做一個攝影
去確定這個邊緣組織是不是足夠
這個腫瘤在中央的白色亮點
它旁邊邊緣距離事實上是蠻安全的
那我們就確認這個安全距離是足夠
術後病理科醫師會再做邊緣的一個評估
看腫瘤是不是有安全的拿乾淨
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賴鴻文醫師 (5)
