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那以乳房的解剖構造來看
實際上包含乳頭、乳暈及皮膚
它事實上有十二到十六對乳腺跟脂肪組織分佈在胸前
那以肌肉結構來講分成胸大肌跟胸小肌還有些淋巴結
淋巴結可以分成第一區、第二區跟第三區
以及胸壁這是我們在做乳房的解剖構造
作為外科醫師需要了解的部分
以解剖構造圖來看其實乳房是一個
乳腺組織跟皮下脂肪組織懸吊在胸壁的一個結構
它是由十二到十六對的乳腺組織分布在胸前
所以它並不是一個非常平滑的一個組織結構
我常在門診跟病人解釋說
有的病人她摸起來好像摸到腫塊
事實上乳腺組織不像矽膠那麼平滑
事實上有脂肪跟乳腺組織結構完成
所以妳必須要了解乳腺它的結構
這是我們在看 如果考量她的腋下淋巴的分佈妳會發現說
其實乳腺它有非常廣泛的淋巴結 淋巴結的一個分佈
那妳可以發現說其實在乳頭、乳暈附近很多小小的淋巴管
這些淋巴組織會匯集到主要是腋下為主的淋巴結
那除了腋下淋巴結之外有內乳淋巴結
以及鎖骨 上及鎖骨下淋巴的部份
妳會發現說我們以胸小肌為界限
以胸小肌正下方是屬於第二區的淋巴結
它的外側是第一區的淋巴 在內側是第三區的淋巴
一般講我們做前哨淋巴的檢測
大部份在腋下第一區部分取一兩顆前哨淋巴做檢測
淋巴廓清傳統是廓清第一區、第二區跟第三區的淋巴
慢慢的針對淋巴轉移病人
我們可能做第一區跟第二區淋巴廓清
那如果說明顯有第二區淋巴結轉變才需要廓清到第三區
那妳可以發現說其實術後放射線治療
事實上可以減少患者的一些局部復發主要是說
因為我們腋下淋巴的手術通常只針對腋下去做手術
那針對內乳淋巴跟鎖骨上淋巴部分
所以很多病人我們會建議術後進行放射線治療也是這個原因
那為什麼現在說早期乳癌病人會鼓勵病人做乳房保留手術
因為全切除的病人假設淋巴結沒有轉移情況之下
並沒有例行接受術後放射線治療
那早期乳癌病人做乳房保留手術
一定會例行的建議患者接受術後放射線治療
那很多病人比較早期乳癌病人情況之下
可能有潛在內乳淋巴或者其它淋巴的轉移的風險
如果沒有接受術後放射線治療有可能比較高的復發風險
所以在早期乳癌病人除非有必要
否則我們會建議患者盡量考量做乳房保留手術
及術後放射線治療
而不是鼓勵病人做乳房全切除
也是其中一個重要的考量的因素在這個地方
那舉幾個臨床上大家可能會遇到的案子作為解說
這是一個56歲的女性
左邊乳房有摸到一個腫塊有幾個月的時間
那在左邊在12點鐘2公分的地方有摸到一個3公分的腫塊
沒有明顯的皮膚潰瘍或是一些
衛星的一個病灶也沒有摸到很明顯的淋巴轉移的情況
那在超音波上面可以看到一個低迴音性的腫塊
有增加血管的活性的情況
同時可以看到有些鈣化點的一個趨勢
那這個是乳房攝影的影像
乳房攝影有分成一個CC VIEW (頭腳向)
跟 MLO VIEW(左右斜位向)
就是從兩個不同影像可以發現說
在左邊乳房有一個廣泛性的鈣化點
同時有個乳房腫塊在這個地方
同時有明顯的腋下淋巴結有轉移的一個情況
好這是局部的乳房的放大的一個影像
剛剛說有比較多的鈣化點廣泛地分佈在乳房的組織
那這種患者其實評估起來就不是那麼適合做乳房保留手術
而且淋巴結有比較廣泛的一個轉移
這個患者其實就是適合進行乳房全切除手術
以及腋下淋巴的廓清 這種叫改良式的乳房根除手術
就是以前我們講叫少奶奶俱樂部
就是乳房進行全切同時腋下淋巴作廓清的一個情況
這是我們在臨床上做乳房全切除手術
過去我們可能拿掉比較多的皮膚、乳頭、乳暈
整個乳腺切除將胸壁做整個廣泛的一個切除
就是乳腺做廣泛的切除
這是我們在做腋下淋巴廓清手術的一個情況
一般來講我們腋下淋巴是以胸小肌以下
跟外側的淋巴我們做廓清
那我們要保留這個是腋靜脈(Axillary vein)
以及一些重要的神經血管就是Thoracodorsal nerve(胸背神經)
就是負責支配闊背肌的一個血管跟神經
另外要保留一個長胸神經就是Nervus thoracicus longus
長胸神經(Nervus thoracicus longus)是支配
前鋸肌(Serratus anterior muscle)的一個重要的一個神經
那如果可以的情況之下會建議保留一個
肋間臂神經(Intercostobrachial nerve)
這是支配上臂內側的一個感覺神經的分支
很多病人開完刀會跟你說出來就說 哎這個
上臂非常的麻、非常的疼痛
主要是這個肋間臂神經(Intercostobrachial nerve)
它支配上臂的一些表皮神經
如果說這些神經截斷情況之下
比較容易有神經造成的一些麻木跟疼痛的感覺相關的支配
如果能夠保留這些神經的一些枝幹的話
可以保留減少患者產生術後疼痛跟麻木的一個情形
這是我們在做手術的情況之下
如果能保留這些重要的神經、血管包含說這些
肋間臂神經(Intercostobrachial nerve)
另外就是長胸神經(Nervus thoracicus longus)
以及Thoracodorsal nerve(胸背神經)事實上可以保持
病人比較多上臂的一些皮膚感覺
跟功能的一些情況
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賴鴻文醫師 (5)
